Решение № 2567/21.10.2012 АНХД № 3463/2012 РС Пловдив

Жалбата е подадена в законоустановения срок и е процесуално допустима. С жалбата и в съдебно заседание, чрез пълномощника адв. Ш., се прави искане за отмяна на наказателното постановление , като се излагат подробни доводи по същество.

Въззиваемата страна ИА „М.О.”, чрез процесуалния представител Е., е изложила подробно становище по същество с искане за потвърждаване на наказателното постановление като правилно и законосъобразно.

Наказателното постановление е издадено въз основа на Акт за установяване на административно нарушение /АУАН/ № А 27-236 от 14.11.2011г.

В обжалваното постановление се сочи, че при извършена проверка на 31.08.2011г. в УМБАЛ „С.Г.”- Пловдив и при разглеждане на документацията по ИЗ № 46441/21.08.2011г., касаеща пациента П.Е., е установено, че лицето е било хоспитализирано в Клиниката по АГ на 21.08.2011г. в 19,30 часа с диагноза „Гравидитас м.л. 9-10.Прееклампсия” с направление за хоспитализация от 19.08.2011г., което било издадено във връзка с установено от наблюдаващият бременността лекар завишено артериално налягане и липсата на повлияване на пациентката от приложеното двудневно медикаментозно лечение.

Сочи се още в наказателното постановление , че при пациентката при постъпването й в клиниката по АГ при УМБАЛ „С.Г.”, е установено артериално налягане 140/100 с леки отоци по подбедриците, наличие на албумин в урината.

Отразено е, че към 27.08.2011г. сутринта, около 06,30 часа по повод на съобщение от пациентката за болки и прилошаване, й е извършен гинекологичен преглед от дежурния лекар, както и ултразвуково изследване на плода с отбелязана липса на сърдечни пулсации при плода, като и че при последвала консултация с проф. д-р П., изпълняващ длъжността Началник клиника по АГ в 09,00 часа също се установило, че няма сърдечна дейност при плода.

Към 10,17 часа било взето решение пациентката да се оперира по спешност чрез Цезарово сечение при мъртъв плод, поради тотално отлепване на плацентата и започващ ДИК синдром.

Посочено е още в наказателното постановление , че е била извършена проверка и на медицинската документация на пациентката, издадена в КАРИТ по ИЗ от 27.08.2011г., като било установено, че е налице намалено количество на отделената урина.

Заключено е, че се установява липса на диагностично - лечебни алгоритми в Клиниката по АГ при различна патология в акушерството и гинекологията, което не съответства на изискванията по т.2.2.1 от Глава 8 на приложението към Наредба № 32/ 30.12.2008г. за утвърждаване на Медицински стандарт „Акушерство и гинекология”, както и на т.2.3.2 от същата глава 8 към приложението, относно правилата при възникване на медицинска спешност.

Извършено е уточнение в наказателното постановление , като е посочено изрично, че неразрешените въпроси, свързани с диагностично - лечебния процес при пациентката, се изразяват в липса на извършени необходими допълнителни биохимични изследвания, както и ЕКГ; липса на консултация с кардиолог; липса на събрани данни за 24 часова диуреза на пациентката и контролни изследвания на белтък в урината; липса на консултация с хабилитирано лице относно бъдещото поведение и родоразрешение.

Отразено е, че предвид продължителния период на лечение на пациентката в Клиниката по АГ, жалбоподателят П., като Началник на клиниката, не е упражнил правомощията си по чл.71, т.2Чл. 71. ⚖️ Практика (4) Началникът на клиника, отделение и лаборатория: 1. предлага и дава съгласие за назначаването и освобождаването на кадрите в повереното му звено; 2. планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност в структурата, която ръководи; 3. отговаря за икономическата ефективност на звеното; 4. отговаря за информационната дейност на звеното; 5. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) планира и организира съгласувано с ръководителите на съответните катедри на медицинските факултети и факултетите по дентална медицина на висшите училища дейностите по учебния процес на студенти и следдипломното обучение на медицинските специалисти в звеното, което ръководи; 6. създава условия за изпълнение на научни програми на лечебното заведение в звеното, което ръководи; 7. (доп. - ДВ, бр. 62 от 2002 г.) отчита своята дейност пред изпълнителния директор, а за учебния процес - пред ръководителя на катедрата. от ЗЛЗ, като не е планирал, организирал, контролирал и отговарял за цялостната медицинска дейност в структурата, която ръководи, като нарушението е извършено в периода на лечение на пациентката Е. в клиниката от 21.08.11г. до 27.08.2011г.

По сходен начин са отразени фактите и в АУАН, въз основа на който е издадено обжалваното наказателно постановление , като е дадена същата правна квалификация на установеното поведение.

В качеството на свидетел по делото е разпитан актосъставителят А., който потвърждава констатациите по акта, като сочи, че при престоя на пациентката в Клиниката по АГ не са били извършени конкретни изследвания, консултации и процедури, които, с оглед на установената диагноза при постъпването на лицето в клиниката, са били задължителни съобразно изискванията на добрата медицинска практика, както и утвърдения Медицински стандарт по акушерство и гинекология.

Свидетелят е посочил, че данните по проверката са били събрани на база медицинската документация, както и снети обяснения от акушерския персонал.

Установено било, че в периода на лечение на пациентката, както и при извършената проверка, жалбоподателят проф. П. е бил на работа и в качеството си на Началник на Клиниката.

Свидетелят е заявил, че актът бил съставен в присъствието на жалбоподателя.

Съдът кредитира показанията на свидетеля като логични, последователни и в пълно съответствие със събраните по делото писмени доказателства.

На базата на целия събран доказателствен материал, съдът намира за категорично установени отразените в АУАН и наказателното постановление факти и обстоятелства около престоя и предприетите действия по лечението на пациентката Е. в Клиниката по АГ при УМБАЛ „С.Г.” – Пловдив.

С оглед на тези именно факти, съдът намира, че е напълно правилен извода на актосъставителя, а също и на наказващия орган относно наличието на нарушение на разпоредбата на чл.71, т.2Чл. 71. ⚖️ Практика (4) Началникът на клиника, отделение и лаборатория: 1. предлага и дава съгласие за назначаването и освобождаването на кадрите в повереното му звено; 2. планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност в структурата, която ръководи; 3. отговаря за икономическата ефективност на звеното; 4. отговаря за информационната дейност на звеното; 5. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) планира и организира съгласувано с ръководителите на съответните катедри на медицинските факултети и факултетите по дентална медицина на висшите училища дейностите по учебния процес на студенти и следдипломното обучение на медицинските специалисти в звеното, което ръководи; 6. създава условия за изпълнение на научни програми на лечебното заведение в звеното, което ръководи; 7. (доп. - ДВ, бр. 62 от 2002 г.) отчита своята дейност пред изпълнителния директор, а за учебния процес - пред ръководителя на катедрата. от ЗЛЗ от страна на жалбоподателя.

Посочената разпоредба гласи, че Началникът на клиника, каквото качество безспорно е имал жалбоподателят по време на престоя на пациентката в ръководената от него Клиника по АГ, е задължен да планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност в структурата, която ръководи.

Вярно е, че посочената разпоредба е обща, но същевременно тя е достатъчно изчерпателна, като включва няколко конкретни по своя характер и значение задължения – да бъде планирана, да бъде организирана и да бъде контролирана медицинската дейност.

Това означава, че е необходимо съответният ръководител на клиника да е осигурил предварително конкретен план относно провеждането на медицинската дейност в клиниката при наличието на конкретни хипотези, свързани със здравословното състояние на пациентите, да създаде необходимата организация за неговото изпълнение и да извършва контрол на всички нива при осъществяването на дейността.

В тази насока, препращането към Медицински стандарт „Акушерство и гинекология” в АУАН и наказателното постановление допълнително конкретизира тези задължения на жалбоподателя, тъй като посоченият стардарт е утвърден с Наредба № 32/ 30.12.2008 г. на Министъра на здравеопазването и по своя характер съставлява задължителен за приложение акт.

Съгласно чл.1, ал.2, т.4 и т.6 от Наредбата, с медицинския стандарт се определят медицинските дейности в специалността АГ, както и изискванията към медицински дейности в специалността АГ с оглед качество на медицинската помощ, защита интересите и правата на пациента.

Съгласно чл.1, ал.3 от Наредбата, дейностите по акушерство и гинекология се осъществяват от лечебните заведения при спазване на утвърдения с наредбата Медицински стандарт по акушерство и гинекология.

Глава VІІІ от въпросния медицински стандарт касае регламентиране на вътрешни стандарти, свързани с устройството и дейността на лечебните заведения, където се практикува АГ-дейност.

Като такива са определени именно цитираните в наказателното постановление диагностично - лечебни стандарти и правила при възникване на медицинска спешност.

Установява се от доказателствата по делото, че такива стандарти не са били приложени при лечението на пациентката Е., като са установени редица пропуски в поведението на медицинския персонал, свързани с правилното и качествено процедиране при наличната информация относно състоянието на лицето при постъпването му в клиниката и поставената му диагноза.

От медицинската документация се установява, че въпреки данните за повишено артериално налягане на пациентката, както и допълнителни такива, относно общото й соматично състояние, водещи до извод за заболяването „Прееклампсия”, на същата не са били назначени и извършени редица изследвания и консултации, имащи пряко отношение към вземането на своевременно становище относно родоразрешение, при съществуващи първоначални добри показатели относно състоянието на плода.

В тази насока изводите, отразени в наказателното постановление , относно липсата на достатъчно адекватно и своевременно поведение от страна на медицинския персонал спрямо пациентката в Клиниката по АГ, са потвърдени, както от показанията на актосъставителя, така и от приложеното към преписката независимо експертно становище от специалист в САГБАЛ „Ш.” гр. София, а също и от данните относно действително приложените, но в последствие в КАРИТ на същата болница медицински практики, свързани с назначаване и извършване на конкретни изследвания и консултации във връзка със състоянието на пациентката, част от които именно е следвало да се приложат още при престоя й в АГ- Клиника.

В посоченото становище е отразено, че е налице формално проследяване на състоянието на бременната и плода, като са допуснати редица пропуски, свързани именно с липсата на извършени необходими допълнителни изследвания и консултации, както и сериозно забавяне на действията при установени данни за влошаване състоянието на пациентката.

От наличната към преписката медицинска документация не се установява от постъпването в клиниката на пациентката до 27.08.2011г. Началникът на клиниката да е извършвал и каквито и да било действия във връзка с организацията и евентуално контрола върху прилаганите медицински дейности, свързани с това лице.

Предвид изложеното и съдът намира, че жалбоподателят проф.П. действително е извършил нарушение на разпоредбата на чл.71, т.2Чл. 71. ⚖️ Практика (4) Началникът на клиника, отделение и лаборатория: 1. предлага и дава съгласие за назначаването и освобождаването на кадрите в повереното му звено; 2. планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност в структурата, която ръководи; 3. отговаря за икономическата ефективност на звеното; 4. отговаря за информационната дейност на звеното; 5. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) планира и организира съгласувано с ръководителите на съответните катедри на медицинските факултети и факултетите по дентална медицина на висшите училища дейностите по учебния процес на студенти и следдипломното обучение на медицинските специалисти в звеното, което ръководи; 6. създава условия за изпълнение на научни програми на лечебното заведение в звеното, което ръководи; 7. (доп. - ДВ, бр. 62 от 2002 г.) отчита своята дейност пред изпълнителния директор, а за учебния процес - пред ръководителя на катедрата. от ЗЛЗ , като не е изпълнил нито едно от посочените в същата задължения.

Възражението, изложено в жалбата и в съдебно заседание, относно това, че съгласно т.3 от глава 8 на Медицински стандарт „Акушерство и гинекология” органите за управление на лечебното заведение преценяват кои от структурите в лечебното заведение следва да разработят собствени правилници за устройство и дейност и други вътрешни стандарти и почерпения от това довод, че жалбоподателят не е длъжен, а единствено по своя преценка може да въведе такива, поради което не следва да носи отговорност, са абсолютно неоснователни.

На жалбоподателя е вменено неизпълнение на задълженията по чл.71, т.2Чл. 71. ⚖️ Практика (4) Началникът на клиника, отделение и лаборатория: 1. предлага и дава съгласие за назначаването и освобождаването на кадрите в повереното му звено; 2. планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност в структурата, която ръководи; 3. отговаря за икономическата ефективност на звеното; 4. отговаря за информационната дейност на звеното; 5. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) планира и организира съгласувано с ръководителите на съответните катедри на медицинските факултети и факултетите по дентална медицина на висшите училища дейностите по учебния процес на студенти и следдипломното обучение на медицинските специалисти в звеното, което ръководи; 6. създава условия за изпълнение на научни програми на лечебното заведение в звеното, което ръководи; 7. (доп. - ДВ, бр. 62 от 2002 г.) отчита своята дейност пред изпълнителния директор, а за учебния процес - пред ръководителя на катедрата. от ЗЛЗ , което е свързано от наказващия орган с липсата на изпълнение на общите медицински стандарти при изпълнение на конкретната дейност.

В случая е категорично установено, че лечението е било проведено с редица пропуски и при липса на конкретен план и предварително становище за неговото развитие, които ако не бяха допуснати, би могло и да не се стигне до установения резултат - смърт на плода и усложнения при пациентката.

В тази връзка, преценката дали и къде ще следва да се въведат вътрешни правилници и дали ще следва да се въведат други, както е посочено изрично в цитираната т.3, вътрешни стандарти, не отменя задължението за приложение на установените в т.2 от глава VІІІ на Медицинския стандарт общи вътрешни стандарти.

Обстоятелството дали е установена категорична причинно-следствена връзка между нарушенията на стандартите и настъпилия резултат за пациентката и плода, не е от такова съществено значение за реализиране отговорността на жалбоподателя.

Неблагоприятният резултат се явява действителния повод за извършената проверка, но поведението на жалбоподателя, дори и при по-благоприятен изход за пациентката, при наличието на доказателствата по делото, пак би се явило несъответно на задълженията му.

Затова и според съда, жалбоподателят правилно е бил подведен под административно-наказателна отговорност.

В съответствие с посочената като нарушена норма е определена и санкционната такава по чл.116, ал.1Чл. 116. ⚖️ Практика (10) (1) (Изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г.) Който извършва дейност по болнична медицинска помощ в нарушение на разпоредбите на този закон или на нормативните актове по прилагането му, се наказва с глоба от 1000 до 5000 лв. (2) (Изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г.) Когато нарушението по ал. 1 е извършено от юридическо лице, се налага имуществена санкция от 8000 до 20 000 лв. от ЗЛЗ, защото е установено нарушение, осъществено при извършване на болнична медицинска помощ.

Правилно е определен вида на санкцията, съобразно със субекта на отговорността, като е наложена глоба.

С оглед характера и тежестта на нарушението, според съда, е съобразена и нормата на чл.27Чл. 27. ⚖️ Практика (1) (1) Административното наказание се определя съобразно с разпоредбите на този закон в границите на наказанието, предвидено за извършеното нарушение. (2) При определяне на наказанието се вземат предвид тежестта на нарушението, подбудите за неговото извършване и другите смекчаващи и отегчаващи вината обстоятелства, както и имотното състояние на нарушителя. (3) Смекчаващите обстоятелства обуславят налагането на по-леко наказание, а отегчаващите - на по-тежко наказание. (4) Заменяването на предвидените за нарушенията наказания с по-леки по вид не се допуска освен в случаите, предвидени в чл. 15, алинея 2. (5) (Доп. - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) Не се допуска също така определяне на наказание под предвидения най-нисък размер на наказанията глоба и временно лишаване от право да се упражнява определена професия или дейност, освен в предвидените в закон случаи. от ЗАНН и е определено наказание в минималния предвиден размер от 1000 лева.

В случая не са налице основания да се счете, че е налице маловажен случай, като се има предвид характера на особените обществени отношения, защитени със ЗЛЗ.

При издаването на наказателното постановление , според съда, не са били допуснати нарушения на процесуалните правила, които да са съществени по своя характер.

Ето защо и предвид изложените мотиви обжалваното наказателното постановление следва да бъде потвърдено и Съдът РЕШИ:

ПОТВЪРЖДАВА Наказателно постановление № НП 27-236-А /07.05.2012 г., издадено от Изпълнителния Директор на Изпълнителна агенция „М.О.” - гр. София, с което на проф. д-р Б.К.П. с ЕГН ********** – Началник „Клиника по Акушерство и гинекология” към УМБАЛ „С.Г.” ЕАД - гр. Пловдив към датата на установяване на нарушението - е наложено административно наказание глоба от 1000 лева на основание чл.116 от Закона за лечебните заведения за нарушение по чл.71, т.2 от Закона за лечебните заведения.

Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Пловдивски административен съд по реда на АПК. Свързани документи: Решение №"612 по кнахд 4043/12 АС Пловдив