Решение № 1837/30.11.2013 ГД №2435/2011 АпС София

РЕШЕНИЕ № 1837/30.11.2013 ГД №2435/2011 АпС София

Гражданско дело № 2435/2011 г., разгледано от Апелативен съд.

Предмет на спора са твърдения за неправилно лечение (терапевтична грешка) .

Съдът ОТХВЪРЛЯ иска като неоснователен .

Решение № 1837 от 30.11.2011г, Софийският апелативен съд, ГК, 7-ми състав гр. дело № 2435 по описа за 2011г.

Производството е по реда на чл. 196Чл. 196. ⚖️ Практика (2) (1) Разпоредбите на чл. 22, ал. 1 се прилагат съответно и за вещите лица. (2) Всяка от страните може да иска отстраняване на вещото лице, ако е налице някое от основанията по ал. 1. (3) Вещото лице е длъжно незабавно да съобщи на съда всички обстоятелства, които могат да бъдат основание за отстраняване. То е длъжно да вземе отношение по твърденията в молбата за отстраняването му. (4) Съдът се произнася с определение по искането за отстраняване на вещото лице. Възлагане на експертиза и следващите от ГПК (отм.) във връзка с § 2, ал. 1 от ГПК (отм.) и е образувано по повод на въззивна жалба с вх. № 53 794/10.06.2 011 година, подадена от Ищец: В. С. К. срещу решение № 2 752/12.05.2 011 година, постановено по гр. д. № 2946/2006 година по описа на Софийски градски съд, гражданска колегия, І-во отделение, 14-ти състав.

С обжалваното решение е отхвърлен предявения от В. С. К. срещу Ответник: СБАЛО иск с правно основание чл. 49 във връзка с чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. от ЗЗД за сумата от 100 000.00 лева, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди, вследствие на неправилно постановена диагноза и неадекватно проведено лечение.

При постановяване на решението съставът на Софийски градски съд е приел, че не е установена противоправност на действията на лекарите по установяване на диагнозата и провеждане на лечението. С оглед на това е посочил, че въпреки установяването на останалите елементи от хипотезата на чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД искът следва да се отхвърли като неоснователен.

Във въззивната жалба се твърди, че извода на състава на Софийски градски съд за липса на противоправност на действията на лекарите е незаконосъобразно. Твърди се, че тази противоправност се извлича от забраната да не се вреди другиму, както и че лекарите са действали в условията на небрежност, тъй като не са целели противоправните последици, на са били длъжни да ги предвидят.

Сочи се, че не са ангажирани доказателства за оборване на установената в разпоредбата на чл. 45, ал. 2Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. от ЗЗД презумпция за вината.

Твърди се, че освобождаването на ответника от отговорност би потвърдило наложилата се в обществото представа за безнаказаност на лекарските грешки.

Посочено е, че В. С. К. е преживяла тежък шок от промяната й на начина на живот, като е търпяла изключителни физически болки и страдания след операцията и в следоперативния период.

Поискано е обжалваното решение да бъде отменено и да се постанови друго, с което предявения иск да бъдат уважен.

Ответник: по въззивната жалба [фирма] [населено място] е изразил становище, че същата е неоснователна и като такава трябва да бъде оставена без уважение, а обжалваното с нея решение да бъде оставено в сила.

В. С. К. е била уведомена за обжалваното решение на 30.05.2 011 година, а въззивната й жалба е с вх. № 53 794/10.06.2 011 година, поради което е подадена в предвидения от чл. 197Чл. 197. (1) В определението, с което съдът назначава вещото лице, се посочват: предметът и задачата на експертизата; материалите, които се предоставят на вещото лице, името, образованието и специалността на вещото лице. (2) Съдът дава на вещото лице подходящ срок за изготвяне на заключението. Вещото лице уведомява съда, когато не може да изготви заключението в определения срок, и посочва какъв срок му е необходим. Освобождаване на вещото лице от ГПК (отм.) във връзка с § 2, ал. 1 от ПЗРГПК преклузивен срок за обжалване и отговаря на формалните изисквания на чл. 198 и чл. 199Чл. 199. ⚖️ Практика (3) Вещото лице е длъжно да представи заключението най-малко една седмица преди съдебното заседание. Изслушване на вещото лице от ГПК (отм.) във връзка с § 2, ал. 1 от ПЗРГПК. Въззивната жалба е подадена от надлежна страна, поради което е допустима и подлежи на разглеждане по същество.

Софийският апелативен съд, преценявайки събраните по делото доказателства, по реда на чл. 188Чл. 188. ⚖️ Практика (22) Документ, издаден от некомпетентен орган или не в предписаната форма, има значение на частен документ, ако е подписан от страните. Документ, издаден от неграмотно или незрящо лице от ГПК (отм.) във връзка с § 2, ал. 1 от ПЗРГПК, приема за установено и доказано от фактическа и правна страна следното:

Видно от епикриза № 1 667 на УСБАЛББ [фирма] [населено място] С. К. е постъпила в болницата за първи път на 10.05.2 005 година. Оплакванията и са били датирани от април 2 005 година, като са били свързани с температура от 38° С, кашлица и задух, при физически усилия. Лечението е продължило до 25.05.2 005 година, като е била поставена диагноза „подостра хематогенно ТБК на белите дробове. Саркоидоза мекронодуларна форма”. Съществували са данни за неказеинфициращ гранулом от епителни клетки. При изписването си от лечебното заведение В. С. К. е била в подобрено клинично състояние.

От епикриза № 1 843 на УСБАЛББ [фирма] [населено място] се установява, че през периода от 26.05.2 005 година до 03.06.2 005 година В. С. К. отново е била лекувана в посоченото лечебно заведение, като и е била поставена окончателна диагноза „Саркоидоза на белите дробове микронодуларна форма”.

На 26.08.2 005 година на В. С. К. е била извършена мамография с № 1 026/26.08.2 005 година, при която е констатиран значително изразен и плътен паренхим на двете гърди с калцирани съдове вляво. В горния медиален квадрант на дясната гърда е установена плътна овална сянка с конвергенция на фиброзни туберкули към нея. В дълбочината на същата гърда, само на кранио-каудалната проекция и близо до гръдната стена е личала голяма и плътна кръгла сянка. Въз основа на тази мамография е направено заключението, че най-вероятно се касае за мултифокален карцином на дясната гърда.

На В. С. К. са били извършени цитологични изследвания, като само в едно от тях № В-5723-24/01-09.2 005 година са намерени „единични клетки с лек до умерен атипизъм”, поради което се е наложило извършването на хистологично изследване. При останалите цитологични изследвания няма данни за „друг специфичен процес”.

Въз основа на хистологичното изследване на В. С. К. № 05-29451-54/24.11.2 005 година е поставена диагноза „Млечна жлеза-дуктален карцином, наличие на участъци на инвазия, но преобладава интрадукталното разположение. Обширна централна некроза с перидуктална комедоформа. Аксиларни лимфни възли-тринадесет броя реактивни промени в два лимфни възли наличие на саркоидоподобна грануломатозна възпалителна реакция”.

Видно от епикриза № 12890 на [фирма] [населено място] С. К. е била приета в лечебното заведение на 23.11.2 005 година, като на 24.11.2 005 година по обща анестезия е била извършена секторална резекция с гефрир на дясната млечна жлеза. Извършена е радикална мастектомия по Пейти. В горно медиалния квадрант на дясната млечна жлеза е намерен тумор с размери 4.00 сантиметра на 3.00 сантиметра. От трите нива на аксилата са отдисецирани шестнадесет лимфни възли, които са били мековати. Преценено е, че В. С. К. подлежи на лъчетерапия и антиестрогнтерапия. Дадени са препоръки за изследвания с оглед евентуалното провеждане на химиотерапия.

Впоследствие видно от патоморфологичното изследване № 05-29483-89/24.11.2 005 година е посочено, „Млечна жлеза-специфичен възпалителен процес-данни за вторична органна туберкулоза. Аксиларни лимфни възли-тринадесет броя реактивни промени в два лимфни възли наличие на туберкулозен лимфаденит”. Датата, посочена в това изследване е 17.01.2 006 година. Друго такова изследване от 07.02.2 006 година сочи на диагноза „туберкулоза на млечната жлеза”.

С оглед на горното В. С. К. твърди, че се касае за грешна диагноза, поради което е проведено неадекватно лечение, което и е причинило вреди.

В случая евентуалната отговорност на [фирма] [населено място] за причинени на В. С. К. вреди ще може да се ангажира, ако се установят претърпени от жалбоподателката вреди. Освен това ще трябва да се установи неправомерно поведение на лекарите участващи в лечението на жалбоподателката, което да е в причинно-следствена връзка с претърпените вреди. Такова поведение ще е налице, ако бъде установено, че при провеждането на лечението на В. С. К., лекарите са нарушили нормативно установени правила за провеждане на лечението или са допуснали нарушение на практически установените правила за диагностициране на заболяванията и провеждане на лечението. Също така отговорност ще е налице и в случаите, когато при диагностициране на заболяването и провеждането на лечението е проявена небрежност, която от своя страна е довела до очевидни пропуски и вследствие на това е поставена неправилна диагноза или е проведено неадекватно лечение. На последно място евентуална отговорност ще възникне в случаите, когато при диагностицирането и впоследствие при провеждането на лечението на заболяването е допусната самонадеяност от страна на лекаря, поради което и са предприети действия извън неговата компетентност и квалификация. Такава отговорност ще възникне и ако от оплакванията на болния и извършените изследвания може да се направи еднозначен изход за вида и характера на заболяването, а оттам и за адекватното лечение на последното, но то не бъде правилно диагностицирано или въпреки това се проведе неадекватно лечение.

От заключението на изслушаната по делото комплексна съдебно-медицинска експертиза (СМЕ) с вещи лица проф. С. К. М., проф. д-р С. С. Н., доц. Д-р М. И. Д. и д-р Ю. Г. Й. е видно, че в зависимост от туберкулозния процес на гърдата и на дифузния карцином, клинично, мамографски и ехографски не трудно могат да бъдат различими. Същевременно е възможно и „съжителството” на двете заболявания, но това е изключително рядко. Наличието на карцином на гърдата не изключва наличието на туберкулоза и обратно.

На В. С. К. са направени всички възможни изследвания като от тях водещо е хистологичното такова № 05-29451-54/24.11.2 005 година, извършено непосредствено преди оперативната интервенция. Проведеното в [фирма] [населено място] оперативно лечение на В. С. К. е адекватно на диагнозата установена с хистологичното изследване № 05-29451-54/24.11.2 005 година.

От обясненията на вещите лица дадени в съдебното заседание, проведено на 06.12.2 010 година се установява, че решението за хирургична интервенция е взето поради съмненията за наличие на карцином на дясната гърда на В. С. К.. Едва след извършването на тази интервенция е установена категорично липсата на карцином. Няма как да бъде установено дали атипичността на клетките е резултат на раково заболяване или на наличието на други възпалителни процеси. Такъв извод е могъл да се направи едва след хирургичната интервенция, а всички други изследвания преди операцията не гарантират в пълна степен този извод. Извършването на оперативната интервенция не може да се отчете като лекарска грешка при провеждане на лечението, тъй като е имало съмнение за рядка и тежка форма на рак с изключително неблагоприятно бъдещо развитие. Не е било възможно да се установи твърдо наличието на туберкулоза на гърдата, която да изключи извода, че е налице рак на същата.

За да се ангажира отговорността на лекарите, поведението им трябва да сочи на виновно поведение или на нарушение на установения ред и правила за поведение в дадената област или професия. За вредите от недобросъвестно изпълнение на лекарската дейност не може да се съди от обстоятелството на един неблагоприятен изход от лечението или от някои пропуски при определяне на диагнозата. За лекарския риск, който поема лекаря, макар и да не е бил категоричен в диагнозата, не може да се носи отговорност за вреди. За да се установи лекарска грешка трябва да се отговори категорично на въпроса в какво се състои същата и какво е трябвало да се направи, за да се избегне настъпването на вредите, както и какви са конкретни нарушения на правилата за лечение. Само при категорични доказани обстоятелства за такова поведение лекарят би могъл да носи отговорност за непозволено увреждане.

При определянето на заболяването на първо място се изхожда от данните при снемането на анамнезата на пациента, а след това се вземат предвид и резултатите от извършените изследвания. Именно с оглед на тези данни се определя и евентуалното заболяване, за което се назначава лечение. Впоследствие се изчаква да се види дали назначеното лечение има ефект и ако такъв не е налице се предприемат последващи действия за лечение. Така се постъпва и в случаите, когато симптомите на пациента, данните от снетата анамнеза и резултатите от изследванията са характерни и покриват повече от едно заболяване.

В случая е имало съмнение са карцином на дясната гърда, като тази диагноза не е могла да бъде изключена по категоричен начин. В този случай от интерес на пациента е да се предприеме лечението, предназначено за по-тежкото заболяване, за да може да се запази живота на пациента и да се ограничат последиците от заболяването. Предприемането на лечение за по-лекото заболяване не е в интерес на пациента, тъй като е възможно да същото да не бъде установено, а през това време по-тежкото заболяване да продължи развитието си. Това действително крие риск да се предприемат действия по лечение на заболяване, което не съществува, а е налице друго такова. Този риск обаче е оправдан, доколкото с него се цели да се избегнат вреди за пациента, а същевременно и извършването на действието не е забранено с изрична нормативна разпоредба или установено правило за професионално поведение. Заедно с това действието е съобразено с практическите положенения към момента на извършването му, като няма данни за отклонение от обичайните процедури.

Самото извършване на оперативната интервенция не поставя в опасност живота на В. С. К., а очаквания резултат от нея е по-блогоприятен от случая, в който интервенцията не е извършена. С оглед на това предприемането на оперативното лечение е било в интерес на В. С. К., поради което [фирма] [населено място] не може да носи отговорност за непозволено увреждане са извършването му. Такава отговорност може да бъде търсена, ако има пропуски при оперативното лечение или същото е неправилно извършено, каквито твърдения обаче липсват.

В случая не може да се ангажира отговорността на [фирма] [населено място] за непозволено увреждане вследствие на последиците от проведената интервенция, а именно отстраняване на дясната гърда на В. С. К.. Това е така, тъй като и при двете диагнози лечението е оперативно, като и в случай на дифузно ангажиране на гърдата от туберкулозен процес и в случай на дифузно ангажиране на гърдата от карцином лечението е отстраняване на гърдата, при което отстраняването на всички регионални лимфни възли е задължително. При това добрата медицинска практика налага операцията да бъде извършена на веднъж, а не на етапи. Затова е недопустимо по време на оперативната интервенция да се изчакват евентуални изследвания за уточняване на действителната диагноза и след това да се продължи с интервенцията или да се извършва нова такава. Последиците от извършената съдебна интервенция в конкретния случай са възстановяване на здравето на В. С. К., като са били налице достатъчно основания за извършване на интервенцията. Предвид на посоченото В. С. К. не може да ангажира отговорността на [фирма] [населено място] за проведеното оперативно лечение и последиците от него.

Що се отнася до притесненията и отрицателните емоции, които В. С. К. е изпитвала след като и е била съобщена диагнозата за карцином на гърдата, които се установяват от свидетелски показания на разпитаната свидетелка Н. С. Б. те също не могат да послужат като основание за ангажирането на отговорността на [фирма] [населено място] за непозволено увреждане.

Лекарите са длъжни да информират пациента, за обстоятелствата посочени в разпоредбата на чл. 92Чл. 92. ⚖️ Практика (8) (1) Лекуващият лекар е длъжен да информира пациента относно: 1. здравословното му състояние и необходимостта от лечение; 2. заболяването, по повод на което е потърсил здравна помощ, и неговата прогноза; 3. планираните профилактични, диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности, както и рисковете, свързани с тях; 4. диагностичните и терапевтичните алтернативи; 5. името, длъжността и специалността на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес. (2) (Изм. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) Пациентът има право да откаже да бъде информиран по ал. 1, т. 2 и 3, освен в случаите, когато здравословното му състояние застрашава здравето на други лица. (3) Решението по ал. 2 се отразява писмено в медицинската документация на пациента. (4) (Нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) Пациентът има право да упълномощи писмено лице, което да бъде информирано вместо него. от ЗЗ. Това задължение е част от общото задължение за информация на пациентите, установено в разпоредбите от чл. 87 до чл. 92Чл. 92. ⚖️ Практика (8) (1) Лекуващият лекар е длъжен да информира пациента относно: 1. здравословното му състояние и необходимостта от лечение; 2. заболяването, по повод на което е потърсил здравна помощ, и неговата прогноза; 3. планираните профилактични, диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности, както и рисковете, свързани с тях; 4. диагностичните и терапевтичните алтернативи; 5. името, длъжността и специалността на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес. (2) (Изм. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) Пациентът има право да откаже да бъде информиран по ал. 1, т. 2 и 3, освен в случаите, когато здравословното му състояние застрашава здравето на други лица. (3) Решението по ал. 2 се отразява писмено в медицинската документация на пациента. (4) (Нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) Пациентът има право да упълномощи писмено лице, което да бъде информирано вместо него. от ЗЗ. Затова лекарите са били длъжни да информират В. С. К. за поставената диагноза и да и разяснят необходимите действия, които трябва да се предприемат за лечението за заболяването. При положение, че имало съмнение за наличието на карцином, което не е могло да бъде отхвърлено със сигурност В. С. К. е трябвало да бъде информирана за него.

Предвид на изложеното обжалваното решение е правилно и законосъобразно и като такова трябва да бъде оставено в сила.

Съдът не следва да присъжда разноски за въззивната инстанция, тъй като няма доказателства, че такива са извършвани.

По отношение на искането за присъждане на разноски извършени пред Софийски градски съд [фирма] [населено място] е депозирала молба с вх. № 54 996/15.06.2 011 година за изменение на първоинстанционното решение в частта му относно разноските по реда на чл. 192, ал. 4Чл. 192. ⚖️ Практика (2) (1) Всяка страна може да иска с писмена молба от съда да задължи неучастващо в делото лице да представи намиращ се у него документ. (2) Препис от молбата се изпраща на третото лице, като му се определя срок за представяне на документа. (3) Третото лице, което неоснователно не представи искания документ, освен отговорността по чл. 87, носи отговорност и пред страната за причинените и вреди. Оспорване на истинността на документ от ГПК (отм.). Молбата е подадена в предвидения от закона срок, като по нея трябва да се произнесе Софийски градски съд. Няма пречки това да стане след постановяване на окончателното съдебно решение по спора, още повече че в този смисъл е и крайният срок за изменение на решението в частта му за разноските, установен в разпоредбата на чл. 192, ал. 4Чл. 192. ⚖️ Практика (2) (1) Всяка страна може да иска с писмена молба от съда да задължи неучастващо в делото лице да представи намиращ се у него документ. (2) Препис от молбата се изпраща на третото лице, като му се определя срок за представяне на документа. (3) Третото лице, което неоснователно не представи искания документ, освен отговорността по чл. 87, носи отговорност и пред страната за причинените и вреди. Оспорване на истинността на документ от ГПК (отм.). При това изменение първоинстанционният съд ще има възможност да се съобрази и с окончателното решение по спора, а оттам и да определи дължимостта на разноските. Затова и молбата за изменение на решението по чл. 192, ал. 4Чл. 192. ⚖️ Практика (2) (1) Всяка страна може да иска с писмена молба от съда да задължи неучастващо в делото лице да представи намиращ се у него документ. (2) Препис от молбата се изпраща на третото лице, като му се определя срок за представяне на документа. (3) Третото лице, което неоснователно не представи искания документ, освен отговорността по чл. 87, носи отговорност и пред страната за причинените и вреди. Оспорване на истинността на документ от ГПК (отм.) не е основание за спиране на производството по въззивно обжалване до произнасянето на първоинстанционния съд.

По изложените съображения апелативният съд, Р Е Ш И:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 2752/12.05.2011 година, постановено по гр. д. № 2946/2006 година по описа на Софийски градски съд, гражданска колегия, І-во отделение, 14-ти състав.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване, пред Върховния касационен съд на Република България, в едномесечен срок от връчването му на страните.

Свързани документи: Решение №"2752 по гр.д. 2946/2006 СГС Определен"е № 85 по гр.д. 577/12 ВКС