Решение № 2793 по адм. д. № 5641/2024 г. на АССГ

Р Е Ш Е Н И Е № 2793 гр. София , 29.01.2025 г. В ИМЕТО НА НАРОДА АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ -ГРАД , второ отделение 27 състав , в публично заседание на 26.11.2024 г. в следния състав : СЪДИЯ : Димитър Петров при участиет о на секретаря Цветанка Митакева , като разгледа дело номер 5641 по описа за 2024 година докладвано от съдията , и за да се произнесе взе предвид следното :

Производството е по реда на чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. от АПК , вр. чл.76а, ал.4 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба на „Специализирана болница за активно лечение по ортопедия и травматология Витоша“ ЕООД , чрез пълномощниците адв. П. и адв. Е., против покана за възстановяване на суми , получени без правно основание , с № РД-25ПП-467/23.12.2022 г. на управителя на НЗОК . Жалбоподателят поддържа , че оспореният административен акт е незаконосъобразен и необоснован . Поддържа , че е издаден при съществени нарушения на административнопроизводствените правила , както и на изискванията за форма и

мотивира ност , тъй като е налице съществено противоречие между изложените фактически и правни основания . Сочи се, че е налице и съществено разминаване относно размера на подлежащите на възстановяване суми между фактическите установявания в протокола за неоснователн о получени суми с № РД-25-668-3/18.11.2022 г., от една страна и процесната покана , според

мотивите на която са възприети фактическите констатации от състоялата се проверка в лечебното заведение , отразена в същия протокол . Поддържа , че в нарушение на процесуалните правила административният орган е пристъпил към издаване на индивидуалния административен акт, без да изясни всички фактите и обстоятелствата от значение за случая . В тази връзка изтъква , че посочената в диспозитивната част на акта сума от 39504 лв. не се основава нито на фактическите констатации от извършена проверка в лечебното заведение , отразена в ПНПС , съгласно който получената без основание е в размер на 36930 лв., нито на други доказателства събрани в производството по издаване на акта. Поддържа, че изплатените към лечебното заведение суми по клинични пътеки , не подлежат на връщане , тъй като във всеки един от случаите са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично -лечебният алгоритъм , поставена е окончателна диагноза и са спазени критериите за дехоспитализация по съответната клинична пътека , както и са изпълнени условията за завършена клинична пътека . Жалбоподателят сочи , че дори да се приеме , че в действителност са нарушени изискванията на НРД относно реда за водене на медицинска документация , то това не съставлява нарушение на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД , а нарушение на чл. 416, ал. 1 от НРД . На следващо място , поддържа , че макар от една страна управителят на НЗОК да приема от фактическа страна , че е налице нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... ЗЗО, същият не е наложил санкция по реда на чл. 414 от НРД 2020 -2022 г., а е пристъпил към реда на по чл. 409, ал.1 във вр. с ал. 2 и ал. 5 от НРД 2020 -2022 във вр. с чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, който постановява , че когато изпълнител на медицинска помощ е получил суми без правно основание , които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО и на НРД , се съставя протокол за неоснователно получени суми , а след изтичане на срока за възражения покана за възстановяване на сумите , получени без правно основание . Прави искане актът да бъде отменен . Ответникът – управител на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК ), чрез своя пълномощник оспорва жалбата . Софийска градска прокуратура не взема становище .

С

решение № 5738 от 13.05.2024 г. на ВАС , Шесто отделение , по адм.д.№ 9886/2023 г., е отменено

решение № 5381 от 14.08.2023 г. по адм.дело № 728/2023 г. на АССГ , и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав , при съобразяване с дадените указания и разглеждане по същество на жалбата като такава срещу писмена покана издадена по реда на чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Съдът като прецени поотделно и в съвкупност събраните по делото доказателства и взе предвид доводите на страните , приема следното : Фактическата обстановка не е спорна и се установява от приетите по делото писмени доказателства : Със заповед № РД–25-668 от 03.11.2022 г. на управителя на НЗОК е възложено извършването на тематична проверка на територията на РЗОК – С. столична , с обект на проверката : „ Специализирана болница за активно лечение по ортопедия и травматология Витоша“ ЕООД , със срок на извършване от 07.11.2022 г. до 11.11.2022 г., вкл. Предмет на проверката е контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. Проверката е възложена главни експерти в дирекция КДЗЗО - д-р М. Л. и И. А. Карагрошев . След извършване на проерката , контролните органи са съставили Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС ) № РД-25-668-3/18.11.2022 г. В протокола е отразено , че при извършената проверка са констатирани неспазвания на изискванията на НРД в общо 11 случая . За ИЗ с №№ 22257/2022 г., 22091/2022 г., 22253/2022 г., 22259/2022 г., 22226/2022 г., 22159/2022 г., 22168/2022 г., ИЗ № 22168/2022 г., 22232/2022 г. и 22251/2022 г., е отразено , че в диагностично -лечебният алгоритъм (ДЛМ ) на КП, по които е отчетено лечението на пациентите (217.1, 217.2, 217.3, 218 и 219), в частта прием и изготвяне на диагностично -лечебен план , е предвидено след провеждане на изследванията и стабилизиране състоянието на пациента във връзка с предстоящата процедура , се провеждат клинични обсъждания . На тях се обсъжда и приема , както видът на предстоящата оперативна процедура , така и видът на оперативното лечение – спешно или планово . След консилиума , пациентът влиза в оперативната програма . В документацията на гореизброените ИЗ е посочено , че не е приложен на хартиен носител и не е документирано в ежедневните декурзуси клинично обсъждане (с имена на специалистите с положен подпис срещу съответното име), относно вида на предстоящата оперативна процедура и вида на оперативното лечение . С оглед тази констатация , контролните органи са посочили , че не са изпълнени условията по чл.30, т.1 и 2, чл.292, т.6, б.“б“, вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020 -2022г. и чл.55, ал.2, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... и 3 от ЗЗО. По отношение лечение на пациент с ИЗ № 22150/2022 г., отчетено по КП 219, е констатирано , че не са извършени изискуемите съгласно НРД за МД 2020 -2022г. – чл.344, ал.1, т.1, б.“б“ – две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар , с което не са изпълнени условията по чл.30, т.1 и 2, чл.344, ал.1, т.1, б.“б“, вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020 -2022г. и чл.55, ал.2, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... и 3 от ЗЗО. За всеки отделен случай , са посочени отчетената и заплатена стойност по КП, като в заключителната част на протокола е отразено , че неоснователно получената сума , която следва да се възстанови от лечебното заведение е в размер на общо 36 930 лева. Лечебното заведение е подало писмено възражение в предоставения 7-дневен срок , пред управител я на НЗОК , с твърдения , че при всички пациентски досиета са изпълнени условията за завършена КП, с оглед на което сумите не са получени неоснователно . По възражението е изготвено становище на директора на дирекция КДЗЗО . След изтичане срока за подаване на възражение и въз основа на събраните доказателства , управителят на НЗОК е издал на основание чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО оспорената в настоящото производство писмена покана за възстановяване на сумите , получени без правно основание № РД-25ПП-467/23.12.2022 г. Поканата е за сумите по ИЗ посочени в изготвения Протокол за неоснователно получени суми , която с оглед стойността на отчетените КП, както и стойността на вложените медицински изделия , възлиза на общо 39 504,40 лева. Видно е, че са налице разлики между посочените за платени суми от СЗОК по следните ИЗ: ИЗ № 22257/2022 г. – в ПНПС – 3000 лв., в Поканата – 3240 лв.; ИЗ № 22253/2022 г. – в ПНПС -1300 лв., в Поканата – 1404 лв.; ИЗ № 22259/2022 г. – в ПНПС – 6600 лв., в Поканата – 7128 лв.; ИЗ № 22266 – в ПНПС -6000 лв., в Поканата – 6480 лв. и в ИЗ № 22251/2022 г. – в ПНПС -1750 лв. и в Поканата -1890 лв. За изясняване на обстоятелствата за разликата в сумите по изброените пет броя ИЗ, при първоначалното разглеждане на делото са приети като писмени доказателства допълнително споразумение № 13 към договор № 22-2474/25.02.2020 г., подписано на 01.12.2022 г., с което на основание чл.59, ал.3, изр.2 от ЗЗОи в съответствие с Договор № РД-НС-01-4-15/23.11.2022 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2020 -2022г., са увеличени цените за извършване на дейности по клиничните пътеки . Представена е и дебитно известие № 1737/05.12.2022 г. към фактура № 1731/14.10.2022 г., както и справка за изплатени суми , от които се установява , че по ИЗ № 22257/2022 г. са доплатени 240 лв.; по ИЗ № 22253/2022 г. са доплатени 104 лв.; по ИЗ № 22259/2022 г. са доплатени 528 лв.; по ИЗ № 22266/2022 г. са доплатени 480 лв. и по ИЗ № 22251/2022 г. са доплатени 140 лв. В настоящото производство са приети като писмени доказателства изисканите документи за професионална квалификация на контролните органи , извършили процесната проверка . Въз основа на така установената фактическа обстановка , която не се оспорва от страните , съдът намира от правна страна следното : Писмената покана за възстановяване на неоснователно получени суми по договори с НЗОК са издава по реда на ЗЗО и като индивидуален административен акт засягащ правата на адресата , подлежи на обжалване по реда на АПК . Съгласно правомощията си по чл.146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК съдът при преценка законосъобразността на административния акт проверява дали е издаден от компетентен орган (т.1), в съответната форма (т.2), допуснато ли е съществено нарушение на административно -производствени правила при издаването му (т.3), налице ли е противоречие на административния акт с материалноправни разпоредби (т.4) и несъответствие с целта на закона (т.5), като съдът не е ограничен от посочените от оспорващия основания , а проверява всички основания по чл.146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК . Оспореният акт е издаден от компетентен орган на основание чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, като са изпълнен и изискванията на чл.59Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение АПК за форма и

мотивираност на административния акт. В частност в писмената покана са посочени фактическите основания , послужили като основание за издаването ѝ, както и приетите от административния орган за относими правни норми . Поканата съдържа ясна разпоредителна част, която съответства на изложените обстоятелства , в това число и по отношение размера на подлежащата на възстановяване сума , като сборът на посочените като платени по отделните ИЗ суми , съответства на отразената в диспозитива обща сума от 39 504,40 лева, която подлежи на възстановяване . Съдът намира и, че при издаване на акта, не са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила , които да са ограничили правото на защита на жалбоподателя . От писмените доказателства се установява , че е спазена процедурата по чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО - извършена е проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО; съставен е протокол за неоснователно получени суми (ПНПС ), в който са обективирани резултатите от проверката ; подадено е писмено възражение от лечебното заведение – обект на проверката , до директора на НЗОК , по което директорът на дирекция КДЗЗО е изготвил становище , че е неоснователно ; след изтичане на срока за подаване на възражение управителят на НЗОК е издал процесната писмена покана , предмет на обжалване по настоящото дело . Проверката е извършена от длъжностни лица – служители на НЗОК , определени със заповед на управителя на НЗОК . Действително , за случаите по пет броя ИЗ №№ 22257/2022 г., 22253/2022 г., 22259/2022 г., № 22266/2022 г. и № 22251/2022 г., към сумите посочени в ПНПС (18.11.2022 г.) като платени от РЗОК са добавени и сумите платени по силата на подписаното между страните допълнително споразумение от 01.12.2022 г. Тези допълнителни суми – описани по-горе , са преведен и на лечебното заведение на 05.12.2022 г., което се установява от приложените дебитно известие и справка за преведени суми , в която са посочени съответните номера на ИЗ, както и размерът на допълнително преведените суми . Актът по същество на производството – поканата за възстановяване на недължимо платени суми по чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО е издадена след това – на 23.12.2022 г., като правилно административният орган е съобразил на основание чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства АПК всички факти и обстоятелства от значение за случая , настъпили до този момент , в случая платените допълнително суми по тези отчетени КП, въз основа на увеличените цени съгласно изменението на НРД и подписаното с лечебното заведение допълнително споразумение към индивидуалния договор . Обстоятелството , че тези суми не са включени в издадения преди това – на 18.11.2022 г. ПНПС , не опорочава процедурата , тъй като те нямат отношение към съществения за решаване въпрос в производството , а именно дали по посочените в ПНПС пациентски досиета по 11 броя ИЗ, са налице описаните непълнот и при извършване на ДЛА по всяка КП. С включването на допълнително платените суми в Поканата по чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, административният орган не е нарушил правото на защита на жалбоподателя , тъй като извършените допълнителни плащания , не са факти касаещи спорния предмет , а именно дали по тези случаи е спазен ДЛА по съответната КП и са настъпили след датата на съставяне на ПНПС . На лечебното заведение обект на проверката , е предоставено предвиденото в чл.76а, ал.2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО право на писмено възражение срещу констатаци ите в ПНПС , от което право жалбоподателят се е възползвал . Представил е писмено възражение , в което е заявил становището си, че не следва да връща сумите по тези ИЗ, тъй като задължителните елементи на ДЛА са спазени и КП са завършени . С плащането на допълнителните суми с оглед увеличените цени , не се въвеждат нови обстоятелства от значение за защитата на жалбоподателя , че е завършил КП, с оглед на което и съдът намира , че включването им в обжалваната в настоящото производство покана за възстановяване на суми, не представлява съществено процесуално нарушение представляващо основание за отмяна на акта. По отношение съществения по делото въпрос – налице ли са материалоправните предпоставки за издаване на акта, съдът намира следното : Хипотезата на чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО предвижда , че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание , които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверката на контролните органи по чл.72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите . В конкретния случай , същественият за изхода на спора въпрос е дали в 11-те случая на осъществено болнично лечение на здравноосигурени лица , визирани в поканата и в прехождащия я ПНПС , се касае за неизпълнено условие, залегнало в диагностично -лечебния алгоритъм (ДЛА ) на съответните клинични пътеки (КП). В тази връзка , следва да се съобразят структурите на конкретните КП в контекста на констатираното от административния орган неизпълнение на ДЛА . От 11-те случая , ИЗ с номера 22257/22 г., 22259/22 г., 22226/22 г., 22159/22 г., 22168/22 г., 22266/22 г., са отчетени по КП № 217 – „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ . В раздел II „Индикации за хоспитализация и лечение“ , т.2 – „Диагностично – лечебен алгоритъм“ , изрично е посочено , че диагностично - лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности , които се заплащат по тази клинична пътека . Първият етап е Прием и изготвяне на диагностично -лечебният план . Дадени указания на този етап са: Необходими предоперативни изследвания - биологичен материал за лабораторни изследвания , се взема до 24 час от постъпването . Образно изследване се извършва до 24 час от постъпването . Контролни изследвания се извършват до края на болничния престой . Изрично е уредено , че след провеждане на изследванията и стабилизиране състоянието на пациента за голяма оперативна процедура с фрактура в областта на таза или долните крайници , както и при приемане на пациент за голяма оперативна процедура поради заболявания в областта на таза и долните крайници , се провеждат клинични обсъждания . На тях се обсъжда и приема , както вида на предстоящата оперативна процедура , така и вида на оперативното лечение - спешно или планово . След консилиум а пациента влиза в оперативната програма . Не е спорно по делото , а и от приложените писмени доказателства (документите по процесните ИЗ) е видно , че за случаите в тези ИЗ не е отразено , че след провеждане на изследванията са проведени клинични обсъждания в рамките на консилиум съставен от необходимите специалисти за лечение на пациенти по тази КП, посочени в т.3, от раздел I от КП. Провеждането на клинично обсъждане между специалистите за лечение на пациенти по тази КП, на което да се обсъдят приема , вида на предстоящата оперативна процедура и вида на лечението , е задължително условие за изпълнение на ДЛА по КП и предоставя правото на изпълнителя да получи дължимото плащане по нея. Т. клинично обсъждане от необходимия консилиум , не е обективирано при лечението на пациентите по посочените ИЗ, с оглед на което е налице неизпълнено условие , залегнало в ДЛА на клиничната пътека и за изпълнителя не възниква право да получи суми за тези КП по сключения индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ , съответно получените суми подлежат на възстановяване от него . В този смисъл и практика на ВАС по идентичен спор -

Решение № 10939 от 1.11.2021 г. на ВАС по адм. д. № 6314/2021 г., VI о. Същите аргументи важат и за случаите отчетени по КП № 218 „Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става“ , ИЗ с номера 22232/2022 г. и 22251/22 г., както и по КП № 219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност“ – ИЗ № 22091/22 г. и 22253/2022 г. Същото условие - за провеждане на клинично обсъждане от консилиум от специалистите необходими за лечението на пациенти по тези КП, на което да се обсъдят приема , вида на предстоящата оперативна процедура и вида на лечението , е предвидено като задължително условие за изпълнение на ДЛА по тези КП, респ . липсата му лишава изпълнителя от право да получи плащане по тези ИЗ, респ . следва да възстанови получените суми . Правилно тези обстоятелства са констатирани от контролните органи и законосъобразно са приети от решаващия административен орган като основание за възстановяване на получените суми . Неоснователни са възраженията на жалбоподателя , че сумите не подлежат на възстановяване , тъй като за всеки от случаите са изпълнени изискванията за „Завършена клинична пътека“ по смисъла на пар.2 от ДР на НРД 2020 -22г. Обжалваният акт по чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО е издаден , тъй като изпълнителят не е изпълнил основен компонент от КП, задължителен за изпълнение съгласно чл.292, т.6, б. „б“ от НРД – диагностично -лечебният алгоритъм на съответната КП. След като не е спазен предвиденият ДЛА, НЗОК не следва да заплаща на изпълнителя на БМП случаите по КП, респ . ако сумите са платени , подлежат на възстановяване на основание чл.352, ал.1, т.3 от НРД 2020 -2022г. Правилно и законосъобразно в обжалвания акт са посочени относимите правни норми , обуславящи правото на възстановяване на платените неоснователно суми за изпълнение на съответните КП, като възраженията на жалбоподателя в тази връзка са неоснователни . По отношение ИЗ № 22150/2022 г.: Случаят е отчетен по КП № 219 - „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност“ . От прилженото медицинско досие на пациента е видно , че в хода на хоспитализацията на пациента , не са извършени две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар . Изискването е предвидено в чл.344, ал.1, т.1, б. „б“ от НРД 2020 -2022г. като задължително условие за закупуване на извършената медицинска дейност от изпълнителите на БМП , респ . неизпълнението на това условие е основание платената сума да се претендира за възстановяван е. Предвид гореизложеното съдът намира , че обжалваният акт е законосъобразен и обоснован . Не са налице основания за отмяната му, с оглед на което жалбата следва да бъде отхвърлена . При този изход на делото , право на разноски има ответникът по жалбата на основание чл.143, ал.3Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на АПК, като в негова полза следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева , определено съгласно чл.37 от Закон за правната помощ . Воден от горното , Административен съд София град, 27 състав Р Е Ш И: ОТХВЪРЛЯ жалба на „Специализирана болница за активно лечение по ортопедия и травматология Витоша“ ЕООД , срещу Покана за възстановяване на суми получени без правно основание с № РД-25ПП-467/23.12.2022 г. издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса. ОСЪЖДА „Специализирана болница за активно лечение по ортопедия и травматология Витоша“ ЕООД с ЕИК[ЕИК], да заплати на Национална здравноосигурителна каса, на основание чл.143, ал.3Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на АПК, сумата от 100 лева – разноски по делото . Решението подлежи на обжалван е с касационна жалба пред Върховния административен съд, в 14-дневен срок от съобщаването му на страните . СЪДИЯ :