Решение № 599/27. 03. 2013 ГД 1924/2012 АпС София

РЕШЕНИЕ № 599/27. 03. 2013 ГД 1924/2012 АпС София

Гражданско дело № 1924/2012 г., разгледано от Апелативен съд.

Предмет на спора са твърдения за техническа грешка при операция . Съдът ПРЕКРАТЯВА производството . Производството е по чл. 258Чл. 258. ⚖️ Практика (4) (1) Решенията на районните съдилища подлежат на обжалване пред окръжните съдилища, а решенията на окръжните съдилища като първа инстанция - пред апелативните съдилища. (2) Жалба може да се подаде срещу цялото решение или срещу отделни негови части. Срок за въззивно обжалване и сл. ГПК.

С решение от 21. 02. 2012 г. по гр. д. № 8474/2010 г. по описа на Софийски градски съд, І ГО, 1 състав МБАЛ „Витоша” – [населено място] е осъдена да заплати на М. Ц. П. на основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД сумата от 25 500 лв., представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди от неправилно проведена операция на 7. 01. 2008 г., заедно със законната лихва върху сумата, считано от подаване на исковата молба – 19. 07. 2010 г. до окончателното изплащане на сумата, сумата от 4 188, 11 лв., представляваща обезщетение за имуществени вреди от неправилно проведена операция на цитираната дата – заплатени разходи по болничен престой и закупуване на консумативи, заедно със законната лихва върху сумата, считано от 19. 07. 2010 г. до окончателното й изплащане, и сумата от 504, 04 лв. разноски. Със същото решение искът по чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД за заплащане на обезщетение за имуществени вреди е отхвърлен за разликата над уважения до пълния предявен размер от 5 128, 11 лв. Ответникът е осъден да заплати държавна такса в размер на 1 187, 52 лв. Решението е постановено при участието на трето лице помагач на Ответника [фирма].

Така постановеното решение в осъдителните му части е обжалвано от Ответника и третото лице помагач.

Ответник: В жалбата на Ответника се поддържа, че атакуваното решение е незаконосъобразно, необосновано и постановено при допуснати нарушения на процесуалните правила и се прави искане за отмяната му и за постановяване на друго решение по същество, с което исковете да се отхвърлят. Сочи се, че съдът неправилно не е допуснал нова тройна Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ) с оглед противоречията в събраните заключения на тези експертизи. Кредитирането от съда на становището на „мнозинството” от експертите и съответното му поставяне в основата на съдебното решение било неправилно. Вещите лица д-р Б. и д-р К. не били хабилитирани лица и не били запознати с използвания метод „К.” при операцията на ищцата. Д-р К. бил изготвил частната експертиза в полза на ищцата. Съдът не бил отчел и медицинската статистика за усложненията при подобни случаи, дадена в заключението на проф. д-р Т.. Прави се искане за присъждане на направените по делото разноски и юрисконсултско възнаграждение.

Във въззивната жалба на третото лице помагач се поддържа, че атакуваното решение не е съобразено със събраните по делото доказателства, сочещи че оперативното лечение на ищцата при Ответника е осъществено правилно с оглед подбрания метод и извършването му, поради което отговаря на медицинските стандарти и правилата за грижи към пациента. С оглед на това отсъствало виновно поведение и противоправно поведение на служителите на Ответника, съответно не било налице основанието по чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД за ангажиране на отговорността на Ответника за причинените на ищцата вреди от операцията й в лечебното заведение – Ответник. Поддържа се, че неправилно не е било уважено искането на Ответника за нова експертиза и се прави искане за допускане на такава от въззивния съд.

Ищец: Ответницата по жалби ги оспорва и изразява становище, че решението в атакуваната част като правилно следва да бъде потвърдено. Прави искане за присъждане на направените разноски за въззивното производство.

Въззивните жалби са подадени в срока по чл. 259, ал. 1Чл. 259. ⚖️ Практика (481) (1) Жалбата се подава чрез съда, който е постановил решението, в двуседмичен срок от връчването му на страната. (2) Срокът за въззивно обжалване се прекъсва с подаването на молба за правна помощ и не тече, докато молбата се разглежда. (3) От влизането в сила на решението за отхвърляне на молбата по ал. 2 започва да тече нов срок, а в случай на уважаването и новият срок започва да тече от връчването на първоинстанционното решение на назначения служебен адвокат. (4) Подаването на следваща молба за правна помощ не спира и не прекъсва срока за въззивно обжалване. Съдържание на въззивната жалба ГПК и са процесуално допустими.

Във въззивното производство са събрани основно и допълнително заключение на допусната от тази инстанция тройна Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ).

Съдът като прецени доводите на страните и съобрази предмета на обжалване прие следното.

Първоинстанционното производство по гр. д. № 8474/2010 г. по описа на Софийски градски съд е образувано по предявени от М. П. срещу МБАЛ „В. а.” – [населено място] искове за заплащане на сумата от 25 500 лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди, и на сумата от 5 128, 11 лв., представляваща обезщетение за имуществени вреди, заедно със законната лихва върху горните суми, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното им изплащане.

Ищец: В исковата молба се твърди, че на 4. 01. 2008 г. ищцата се подхлъзнала и паднала на лявата си страна. С линейка на „Бърза помощ”, предвид невъзможността й да се движи и силните болки, била откарана при Ответника, където била приета за лечение. При направената й рентгенография било констатирано, че вследствие на падането ищцата получила счупване на шийката на лявата тазобедрена става, което налагало операция. Ищцата била поставена на екстензия, за да се предотврати скъсяване на крайника. На 7. 01. 2008 г. ищцата била оперирана от д-р З. и д-р Л. и на 11. 01. 2008 г. изписана с предписание да не стъпва на оперирания крак 3-4 месеца, след което да й се направи рентгенова снимка. Въпреки следването на предписанията на лекарите и проведената от ищцата след третия месец физиотерапия, лечението не довело до желания резултат. Ищцата продължавала да изпитва силни болки и се придвижвала с патерици. При проведен консулт с други лекари било установено, че операцията е несполучлива и срастване не може да се получи. Ето защо на ищцата била проведена втора операция в МБАЛ [фирма] – на 13. 07. 2009 г., където й направили „тотална алопластика” на лявата тазобедрена става и след три месеца ищцата проходила. В резултат на ненавременната /изчакване от три дни/ и технически неправилно извършената операция от страна на лекарския екип на Ответника, посочен по-горе, в продължение на две години ищцата търпяла тежки и мъчителни болки и страдания, довели до силно затруднение в личния и социалния й живот. През целия период ищцата била в отпуск по болест, наложило се да прекъсне висшето си образование. Останала изолирана от близки и приятели и станала подтисната и депресирана. Не се чувствала пълноценен човек. С ЕР на ТЕЛК й била определена 58 на сто намалена работоспособност. Лекарите извършили операцията на ищцата били в трудовоправни отношения с Ответника – възложител на работа. Неимуществените вреди на ищцата били пряка и непосредствена последица от операцията й на 7. 01. 2008 г. Тези вреди били причинени от неправомерните действия – грубо нарушаване на медицинската практика и излагане на реален риск на живота на пострадалата – от двамата служители на Ответника при изпълнение на възложената им работа. Твърди се, че опериращият екип немотивирано от медицинска гледна точка бил забавил три дни оперативната интервенция и неправилно изпълнил оперативната техника, като допуснал недобро наместване на счупването и синтезиране с два винта в спонгиозна кост – неправилна позиция, като единият е неправилно подбран по дължина – по – къс от необходимото. Във връзка с операцията ищцата изразходвала и средства за лечение, консумативи, лекарства, транспорт и рехабилитация, подробно индивидуализирани в исковата молба. Исковете са по чл. 49 вр. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД и чл. 86, ал. 1Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. ЗЗД.

Ответник: Ответникът в отговора на исковата молба оспорва исковете, като прави възраженията, че оперативната намеса е проведена професионално и при съобразяване с естеството на полученото травматично увреждане. При съобразяване с възрастта на ищцата й била направена съхраняваща ставна операция, а не било преминато направо към ендопротезиране. Последвалото несрастване било често срещано при такъв тип счупвания и можело да се дължи на биологични причини, а не на нестабилна синтеза. Трето лице помагач на Ответника – [фирма] оспорва исковете.

Писменни доказателства: Видно от история на заболяването № 252 /с епикриза/ на Клиника по ортопедична травматология при ВМА на 4. 01. 2008 г. ищцата е била приета в лечебното заведение по повод „Субкапитално счупване на шийката на лявата бедрена кост”, като на 7. 01. 2008 г. й е проведена операция от оператори д-р З. и д-р Л. – мануална репозиция под TV контрол и остеосинтеза с 2 бр. канюлирани винта. По делото са представени подписани от ищцата: на 4. 01. 2008 г. – декларация за информирано съгласие за оперативна интервенция, декларация за информирано съгласие за преливане на кръв и кръвни съставки без дата, декларация за информирано съгласие относно финансовите условия на болничното заведение от 4. 01. 2008 г., декларация за информирано съгласие относно практическото обучение на студенти и специализанти от 4. 01. и лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка с информирано съгласие относно анестезията. След гладко протекъл следоперативен период ищцата е изписана на 11. 01. 2008 г., като лечението й продължило амбулаторно с периодични прегледи и предписани лекарства. За периода 4. - 16. 06. 2008 г. ищцата е провела курс за рехабилитация в С. „П.” по повод „нарушение на целостта на костите”, което се установява от представената по делото епикриза. Видно от епикриза № 21550 на ІІ Травматологична клиника при УМБАЛСМ „Пирогов” за времето от 10. 07. – 24. 07. 2009 г. ищцата е лекувана в цитираното лечебно заведение по повод „Коксартроза на лявата тазобедрена става. Аваскуларна некроза на бедрената глава”. На 13. 07. 2009 г. й е проведена операция – подмяна с изкуствена става. С ЕР на ТЕЛК № 118 от 19. 01. 2010 г. на ищцата е определена 58 % намалена работоспособност със срок на инвалидността до 1. 01. 2013 г. при водеща диагноза „счупване на бедрената кост”. Видно от решението за ендопротезирането след фрактурата на лява бедрена шийка й е определена намалена работоспособност – 50 %.

Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ): При съобразяване с представената по делото медицинска документация, рентгенографии на ищцата и след личен преглед на ищцата вещото лице д-р Б. по едноличната Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), приета при разглеждане на делото от Софийски градски съд, дава заключение, че на 4. 01. 2008 г. ищцата е получила „субкапитално счупване на лявата бедрена кост” – ІІІ ст. по класификацията на П. и ІV-ти тип по тази на Г.. Касае се до сложно по вид и трудно за лечение счупване. При Ответника на ищцата е проведено оперативно лечение чрез наместване на фрактурата под TV – контрол и стабилизирането й чрез два канюлирани винта, поставени един до друг. Вещото лице дава заключение, че този метод при ищцата не е бил подходящ, тъй като при такива счупвания почти винаги се разкъсва артерията, снабдяваща главата на бедрената кост и това води до „асептична некроза” – некротизиране на главата. Посочва се, че лекарите са били явно водени от младата възраст на ищцата за извършване на тази операция. Съгласно заключението поставянето на двата винта един до друг /в една плоскост/ е било грешка, тъй като е довело до разместване на фрактурата и скъсяване на шийката с около 5 мм. Поддържа се, че като инструментариум винтовете са били правилно подбрани като дължина и дебелина, но не са били центрирани точно, за да обхванат три опорни точки. Съобразно заключението допуснато е разминаване на двата фрагмента с около 5 мм поради плъзгането им по време на извършената винтова компресия. В заключението се сочи, че техническите пропуски при проведената операция на ищцата са били свързани с недобро наместване на счупването и неправилно центриране на металните винтове. Съобразно заключението обаче незарастването на счупената бедрена шийка не се дължи на пропуските при операцията, а на характерния вид на счупването, налагащо отхвърляне на винтовата остеосинтеза като метод и извършването на първично ендопротезиране – подмяна на тазобедрената става с изкуствена. В заключението се поддържа, че още при падането единият от фрагментите е разкъсал артерията, кръвоснабдяваща бедрената шийка и глава, което не е позволило зарастването. Вещото лице изразява становище, че вероятността от зарастване на фрактура като тази на ищцата и при разкъсана артерия, снабдяваща шийката и главата, клони към нула. Вещото лице дава заключение, че при ищцата не може да се говори за забавянето на операцията, тъй като по правило такива операции се извършват планово – няколко дни след злополуката, когато пациентът бъде подготвен предоперативно, за да няма рискове по време на операцията и тъй като операцията не е била животоспасяваща. Сочи се, че отлагането на операцията на ищцата не е причина за несрастване на бедрената шийка и че забавянето не е било застрашаващ живота и здравето на ищцата фактор. Състоянието на ищцата не е налагало задължителни оперативни действия по спешност. Поддържа се, че в цитираното решение на ТЕЛК е посочено, че ищцата страда от общо заболяване Артериална хипертония ІІ ст. с хипертонично сърце, което не е било пречка за извършване на спешна операция. Такава обаче би била със значителен риск. Съобразно заключението след приемането в болница правилно счупеният крайник на ищцата е поставен на екстензия и на ищцата е проведена инфузионна, седативна, антикоагулантна и обезболяваща терапия. Видно от заключението полученото счупване, което не е зараснало, е причинило на ищцата болки и страдания за срок от 1 г. и 6 месеца, като през първите 6 месеца болките са били с интензивен характер, а след този период са били периодични и са се появявали при преумора на левия крак и при промяна на времето, налагащи прием на седативни и обезболяващи. От заключението се установява, че ищцата е имала и значителни затруднения при придвижването и обслужването си. За период от 1 г. и 6 месеца се придвижвала само с патерици, а за обслужването си в ежедневието трябвало да ползва чужда помощ. След извършеното поставяне на изкуствена става ищцата отново търпяла болки и страдания за период от 30 дни, а след този период – периодично до третия месец след операцията. След третия месец ищцата е започнала самостоятелно движение с натоварване на левия крак. В заключението се цитира обсъденото решение на ТЕЛК и обусловеното от счупването на шийката на лявата бедрена кост и ендопротезирането на ищцата 50 на сто трайно намаление на работоспособността за срок от 3 години.

По приетото от първоинстанционния съд заключение на тройна Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ) вещите лица са изготвили отделни становища. В заключението на вещото лице проф. д-р Т., посочен от Ответника, се поддържа, че счупването на ищцата е било неразместено субкапитално от І тип по Г.. Съгласно заключението извършената на ищцата метална винтова остеосинтеза по метода „К.” – с два успоредни винта е била правилно подбрана с оглед: 1. възрастта на ищцата – под 65 години, когато е правилно да се съхрани ставата, и 2. вида на счупването и отсъствието на локални и общи фактори, налагащи първично ендопротезиране във възрастта под 65 г., а именно – предшестващо заболяване на ставата, невромускулни заболявания, закъснели за лечение фрактури – над 5-7 дни и силно разместени, нестабилни фрактури. Посочено е, че оперативната техника - методът „К.” е публикувана и приета в травматологичната практика след публикуването й в Европейското списание по ортопедия и травматология и е прилагана в България с добри резултати. Според вещото лице извършената репозиция е в допустимите граници на разместване – под 5 мм и винтовете са поставени по цитирания метод и осъществяват принципа да се съхрани кръвообращението, като са с правилно подбран размер или проведеното лечение отговаря на медицинските стандарти и правила за грижи към пациента. В заключението се сочи, че в конкретния случай няма нарушение на витални функции и опасност за живота на ищцата, съответно не съществуват абсолютни индикации за операция по неотложна спешност. Негативни резултати при счупването на ищцата биха могли да възникнат след забавяне над 5-7 дни, а в конкретния случай ищцата е оперирана на третия ден. В заключението се визира, че при Ответника съществува спешно звено, като операционният блок работи в 24 часов режим и дейността му е организирана съгласно приоритетите, определяни от клиничното състояние на пациентите. Съгласно цитираното заключение на вещото лице проф. д-р Т. счупванията като това на ищцата водят в голям процент до несрастване и аваскуларна некроза, като статистическите данни са за такъв процент от 16 до 49 на сто. Ето защо възрастта под 65 години и шансът в над 50 % да се запази ставата оправдават извършването на органосъхраняваща операция – остеосинтеза.

Вещо лице д-р Б. като „особено мнение” по представеното от вещото лице проф. Т. заключение поддържа изложеното по–горе становище по обсъденото негово заключение, като сочи, че фрактурата на ищцата е била с фрактурна ивица над 70 градуса. Посоченото от ищцата вещо лице – д-р К., изготвило и представената по делото с исковата молба частна експертиза, поддържа, че при ищцата фрактурната линия е разместена спрямо хоризонта на 63 градуса, което означава първично нестабилна фрактура от ІІ тип по Г. по представената рентгенограма. Съгласно становището му извършената на ищцата операция при Ответника е нестабилна остеосинтеза, което предполага несрастване и компрометиране на самата остеосинтеза от мускулните ножични сили. Д-р К. сочи, че остеосинтезата по метода „К.” се практикува при строго определени показания, каквито в случая не са били налице. Съобразно заключението му в случая постигнатото оптимално наместване при затягането на винтовете се е компрометирало с приплъзване на фрактурата в недопустим за такова счупване размер – 4 мм. Според вещото лице д-р К. това е причината за несрастването и бързото разпадане на остеосинтезата. Сочи, че фрактурата би имала по-голям шанс да срастне ако са били поставени динамична тазова плака с един централен винт и рамо, захванато с 5 винта към тялото на бедрената кост. Съгласно заключението му се касае до неправилен метод на остеосинтеза и лошо изпълнение, довели до разместване от около 4 мм и компрометиране на наложената остеосинтеза, като същата не помага за запазване и / или щаденето на кръвооросяването. Вещото лице поддържа изводът на д-р Б., че при този тип счупване най-правилно е било първичното ендопротезиране или поне да се пристъпи към такова веднага след установяване на компрометирането на остеосинтезата – между третия и четвъртия месец. Д-р К. посочва, че при счупване на бедрената кост се излива между 1, 5 и 2 литра кръв за кратък период от време и оттам идва опасността за живота, поради възможност за развитие на хиповолемичен шок. Сочи, че ищцата е могла да бъде оперирана незабавно, без отлагане заради необходимост от стабилизация на състоянието. Поддържа, че забавянето от 3 дни при ищцата е против добрата лекарска практика преди нея да се извършват планови оперативни интервенции. Досежно претърпените от ищцата болки и страдания, определената й неработоспособност с цитираното решение на ТЕЛК и извършената й операция в „Пирогов” за смяна на ставата вещите лица не дават различно заключение в сравнение с обсъденото заключение на вещото лице д-р Б..

Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ): Във въззивното производство са събрани нови основно и допълнително заключение на тройна Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), изготвено от вещи лица, специалисти по ортопедия и травматология – д-р В., д-р К. и д-р С., с оглед разногласията на вещите лица по събраните заключения от първоинстанционния съд. Вещите лица поддържат, че ищцата е получила субкапитално счупване на лявата бедрена кост, като въз основа на рентгенографиите квалифицират счупването – на 63 градуса по класификацията на П., тоест на счупване със средна прогноза /във втората група от 50 до 70 градуса/ и като първи тип по класификацията на Г. с оглед разместването й. В заключението се поддържа, че извършената операция на ищцата при Ответника е метална винтова остеосинтеза под TV – контрол по „метода на К.” с два успоредно поставени канюлирани винта в хоризонталната плоскост. Посочено е, че методиката е правилна, тъй като при нея се цели максимално периферно разположение на винтовете / при метода се избягва поставянето на винт в най-кръвоснабдената част на главата и евентуалното прекъсване на артериите/ с цел съхраняване на кръвоснабдяването на главата предвид обстоятелството, че счупването е от вид предполагащ увреда на тези артериални съдове. В обясненията на вещите лица, дадени при приемане на заключението им в съдебно заседание на 5. 11. 2012 г., е посочено, че при извършваната операция наместването е закрито, като се гледа на екран, а винтовете се вкарват отстрани на крака, като се реже само кожата. В медицината не съществува вид изследване, което към момента на счупването да установи дали е прекъснато кръвоснабдяването. По принцип при счупвания като на ищцата възможността за увреждане на артериалните съдове е 50 на сто. При използваната от операторите методика не се използва идеята за триопорното поставяне на един от винтовете. Съобразно заключението операцията е извършена технически правилно, съобразно избраната методика. Избраният метод за оперативна намеса е правилен, тъй като при действащите правила и препоръки на водещите школи при пациенти под 65 години, ако няма други противопоказания се извършват органосъхраняващи операции. Определящите фактори за избор между репозиция и метална фиксация, приложена от операторите при Ответника в настоящия случай, и ендопротезиране – поставяне на изкуствена става са възрастта на пациента, физическото и психическото му състояние и вида на фрактурата. В случая според вещите лица тези фактори са сочели като правилен приложения метод. Видно от заключението при фиксацията е допуснато разминаване на фрагментите, което е в рамките на допустимото, тъй като при счупването се появява дефект на костта и повърхностите на костните фрагменти може да не отговарят една на друга. От заключението се установява, че счупвания с тази локализация имат голям процент усложнения – несрастване и аваскуларна некроза. Вещите лица поддържат отразеното в становището на вещото лице проф. Т., че статистически честотата на псевдоартроза и аваскуларна некроза при тези счупвания е между 16 и 49 процента. В заключението е посочено, че не може да се твърди, че следоперативните несраствания при ищцата се дължат на лекарски грешки и пропуски. Касае се до прекъснато кръвоснабдяване при фрактурата, довело до горните негативни последици и обусловило поставянето на изкуствена става, за което се е разбрало впоследствие, след операцията /обясненията на вещото лице д-р С. при приемане на основното заключение/. В заключението на Съдебно-медицинската експертиза (СМЕ), събрано в настоящето производство, се сочи, че счупването на ищцата не е било опасно за живота и не е налагало спешна интервенция. Отлагането на оперативната намеса с 3 дни не е повлияло на резултата от лечението. Посочено е, че извършените процедури след приемането на ищцата в лечебното заведение – Ответник отговарят напълно на добрата медицинска практика. Отлагането на операцията на ищцата, която не е била животоспасяваща, не е било причина за неуспешното зарастване на счупената кост на ищцата.

В останалата част досежно причинените на ищцата болки, страдания и битови неудобства, проведената й втора операция – ендопротезиране и намалената й работоспособност, съдът не възпроизвежда изводите на вещите лица по тройната експертиза, събрана в настоящето производство, тъй като изцяло съответстват на останалите събрани и обсъдени заключения.

Мотиви:

При съвкупната преценка на обсъдените по-горе доказателства и във връзка с твърденията на ищцата за противоправното поведение на лицата, на които Ответника е възложил работа, опериралите ищцата д-р З. и д-р Л., – немотивирано забавяне на оперативната интервенция от три дни и неправилно изпълнение на оперативната техника, като е допуснато недобро наместване на счупването и синтезиране с два винта само в спонгиозната кост – неправилна позиция, като единият е неправилно подбран по дължина – по-къс от необходимото, съдът приема за установено следното досежно осъществената на ищцата операция при Ответника. При ищцата е било налице субкапитално счупване на лявата бедрена кост при ъгъл на фрактурната линия с хоризонталната от 63 градуса или втори тип по класификацията на П. и първи тип по класификацията на Г. с оглед разместването на фрактурата. По правило при такива счупвания се използват два оперативни метода – метална винтова остеосинтеза – закрита органосъхраняваща операция под видеоконтрол и ендопротезиране – поставяне на изкуствена става. При Ответника опериращите ищцата лекари са приложили първия тип оперативна намеса и метода „К.”. Касае се до правилно избрана методика с оглед възрастта на ищцата – 45 г., вида на счупването й и липсата на други фактори, налагащи поставяне на изкуствена става на възраст, по-малка от 65 години. Избраният от лекарите метод „К.” – поставяне на правилни по дължина винтовете успоредно в хоризонтална плоскост е правилен и технически коректно изпълнен. Той съответства на вида на счупването, необходимостта от съхранение на кръвоснабдяването на главата и възможността от над 50 на сто да се съхрани ставата. Що се касае до усложненията при ищцата – несрастване и аваскуларна некроза, то последните са свързани с липсата на кръвоснабдяване на ставата и съответстват на счупвания от вида на това на ищцата /с оглед вида и локализацията им/ и варират с честота от 16 до 49 на сто. Тези негативни последици не са пряка последица нито от избрания вид оперативна намеса, нито от приложения органосъхраняващ метод „К.” на остеосинтеза. Разминаването на фрагментите при операцията е в границите на допустимото. Извършването на планова операция на ищцата на третия ден след постъпването й в болница също не е във връзка с несрастването на фрактурата й и не е довело до нарушение на здравословното й състояние или до опасност за живота. В случая не се е налагала спешна неотложна операция на ищцата с оглед вида на травмата й и липсата на опасност за живота й. Проведената на ищцата терапия и поставянето й на екстензия след постъпването й в лечебното заведение са правилни и съответстват на добрата медицинска практика.

Независимо от обстоятелството, че ищцата в исковата молба не се позовава на неправилно неосъществена й първична смяна на ставата, следва да се изтъкне, че съдът не възприема заключението на вещото лице д-р Б. в частта, в която се поддържа, че при счупването на ищцата е приложимо само първичното ендопротезиране. В тази му част заключението противоречи на всички останали експертни мнения. Дори и в становището на вещото лице д-р К. се поддържа, че в случая се касае до неправилен метод на остеосинтеза, като според това вещо лице е било необходимо приложението на друг тип стабилна остеосинтеза – от тазова плака с един централен винт и рамо, захванато с 5 винта, а не до първична необходимост от поставяне на става. Трябва да се изтъкне, че изводите на д-р Б. са основани на неправилно определена класификация на фрактурата на ищцата с оглед определения от него 70 градусов ъгъл на фрактурата, а не на 63 градусов такъв, определен от всички останали вещи лица. Наред с горното заключението на д-р Б. се свързва с извод за засягане на кръвоснабдяването в областта на фрактурата, какъвто с оглед останалите експертни мнения не би могъл да бъде направен предвид вида на счупването и липсата на метод за установяване на засягането на артерии към момента на счупването и при провеждането на закрити операции. Съдът не възприема и становищата на вещите лица д-р К. и д-р Б. за неправилно осъществена остеосинтеза при операцията на ищцата – прилагане на метода „К.” вместо на по-стабилна остеосинтеза при допуснато разместване на фрактурата, както и становището на д-р К., че при операцията е налице противоречащото на медицинските стандарти забавяне от 3 дни. Първото становище се опровергава от възприетото от съда становището на останалите четири вещи лица по делото, които поддържат извод за правилно осъществена органосъхраняваща операция при правилно избран щадящ артериалните съдове метод с оглед възрастта и състоянието на ищцата. Що се отнася до заключението за неоправдано и рисково забавяне на операцията на ищцата, то то е направено само от вещото лице д-р К.. Не на последно място трябва да се изтъкне, че съдът оцени становището на д-р К. и при съобразяване на обстоятелство, че същото е застъпено и в изготвената от него частна медицинска експертиза, възложена му от ищцата и представена като приложение на исковата молба.

По делото са представени и фактури, квитанции и фискален бон за направени от ищцата разходи във връзка с проведеното й лечение. Останалите събрани по делото доказателства като неотносими към предмета на спора съдът не обсъжда.

При горните факти съдът прие следното от правна страна. Обжалваното решение е валидно и допустимо в обжалваната част. Предявените искове по чл. 49 вр. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД са неоснователни

Съгласно нормата на чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. В тежест на Ищеца по исковете за ангажиране на безвиновната гаранционно-обезпечителна отговорност на Ответника по чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД вр. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД е да проведе пълно доказване на елементите от фактическия й състав – противоправно деяние на лице, на което е възложена работа от Ответника по трудов или друг договор, причинени вреди при или по повод изпълнението на възложената работа и причинно-следствена връзка между противоправното поведение и причинетия вредоносен резултат. В хипотезите на непозволено увреждане, включително на отговорност по чл. 49 вр. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД вината се предполага до доказване на противното /чл. 45, ал. 2Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД/.

В случая по делото се установява, че на ищцата е проведена операция от лекарите – д-р З. и д-р Л., които са били в трудовоправни отношения с Ответника /обстоятелство неоспорено т страните/. В исковата молба, както бе посочено, ищцата сочи като основание на исковете си следните факти във връзка с проведеното й оперативно лечение при Ответника – на 7. 01. 2008 г. цитираните лекари в лечебното заведение – Ответник й провели операция, която била ненавременна – забавена три дни и технически неправилно извършена – допуснато било недобро наместване на счупването и синтезиране с два винта само в спонгиозна кост /неправилна позиция/, като единият винт е неправилно подбран по дължина. С това поведение – неправилно проведена оперативна интервенция, довело до несрастване на фрактурата й, ищцата свързва претърпените неимуществени вреди – болки, страдания и битови неудобства и имуществени вреди – разходи по провеждане на лечението. В нормата на чл. 79Чл. 79. ⚖️ Практика (6) (1) (Предишен текст на чл. 79 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Изискването по ал. 1 относно осъществяването на медицинската помощ се прилага и за осъществяваните по отношение на българските граждани медицински дейности в чужбина по чл. 82, ал. 1а. от Закона за здравето /ЗЗ по-нататък/ е предвидено, че медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Съгласно разпоредбата на чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (19) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. ЗЗ качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1Чл. 6. ⚖️ Практика (254) (1) Към министъра на здравеопазването се създава Висш медицински съвет. (2) (Доп. - ДВ, бр. 46 от 2005 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 75 от 2006 г., доп. - ДВ, бр. 91 от 2018 г., доп. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Висшият медицински съвет включва петима представители, определени от министъра на здравеопазването, петима представители на Българския лекарски съюз, трима представители на Българския зъболекарски съюз, трима представители на Българския фармацевтичен съюз, трима представители на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), един представител на Българската асоциация на професионалистите по здравни грижи, един представител на Българския съюз на лекарските асистенти и фелдшерите, един представител на Българската асоциация на зъботехниците и по един представител на Националното сдружение на общините, на всяко висше медицинско училище и на Българския Червен кръст. Министърът на здравеопазването е председател на съвета без право на глас. (3) Висшият медицински съвет е консултативен орган, който обсъжда и дава становища по: 1. приоритетите на Националната здравна стратегия; 2. етични проблеми на медицината и биомедицината; 3. законопроекти и проекти на нормативни актове на Министерския съвет в областта на здравеопазването и от компетентността на министъра на здравеопазването; 4. доклада на министъра на здравеопазването по чл. 5, ал. 2; 5. годишния проектобюджет на здравеопазването; 6. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) научните приоритети в областта на медицината и денталната медицина; 7. годишния прием на студенти и специализанти от професионална област "здравеопазване" и критериите за определяне на учебните бази за провеждане на студентско и следдипломно обучение по чл. 91 и 92 от Закона за лечебните заведения; 8. видовете специалности от професионална област "здравеопазване". (4) Организацията и дейността на Висшия медицински съвет се уреждат с правилник, изготвен от Висшия медицински съвет и утвърден от министъра на здравеопазването. от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Правото на медицинска помощ се осъществява при прилагането на основни принципи, между които са своевременност, достатъчност и качество на тази помощ /чл. 81, ал. 2, т. 1Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. ЗЗ/. С оглед на гореизложеното следва да се приеме, че противоправно е всяко поведение на лекар, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с утвърдените по визирания ред медицински стандарти в съответната област, в случая „ортопедия и травматология” и с визираните основни принципи на правото на медицинската помощ – своевременност, достатъчност и качество.

Установените по делото факти сочат, че при постъпването й в лечебното заведение – Ответник на ищцата е била поставена правилна диагноза – „Субкапитално счупване на лявата бедрена кост”, като в съответствие с добрата медицинска практика е поставена екстензия на счупения крак на ищцата и й е приложено медикаментозно лечение – инфузионна, седативна, антикоагулантна и обезболяваща терапия. Съгласно възприетото заключение на Съдебно-медицинските експертизи (СМЕ) – еднолична на вещото лице д-р Б. и тройните експертиза, събрани в първоинстанционното и въззивното производство, проведената на ищцата операция не е забавена и от провеждането й три дни след приемането й в лечебното заведение не би могло да се приеме, че са настъпили негативни последици във връзка със зарастването на фрактурата й и със здравето и живота й. В случая се касае до операция, която не е била животоспасяваща, съответно спешна и неотложна. С оглед избягването на рискове по време на операцията тя е проведена планово – три дни след злополуката. Събраните по делото доказателства не могат да обосноват и извод за твърдяното неправилно изпълнение на оперативната техника от опериралия ищцата екип от лекари при Ответника - допуснато недобро наместване на счупването и синтезиране с два винта само в спонгиозната кост – неправилна позиция при неправилно подбиране на единия винт – по-къс от необходимото. Съобразно установените по делото факти на ищцата е проведена операция от закрит тип при TV – контрол - метална винтова остеосинтеза. Приложено е поставяне на два правилни по дължина винтовете успоредно в хоризонтална плоскост или използване на утвърдения в медицинската наука и практика метод „К.”. Извършената репозиция е в допустимите граници на разместване под 5 мм. Приложеният метод е съобразен с вида на счупването, с необходимостта в най-малка степен да бъде засегнато кръвоснабдяването в областта на счупването с оглед съхраняване на ставата, с възрастта на ищцата – под 45 години и състоянието й. Независимо, че в исковата молба не е посочено като основание на иска, но предвид връзката му с въпроса за избора на вид и метод на лечение, следва да се посочи, че оперативната интервенция – метална винтова остеосинтеза по метода „К.” в случая правилно е предпочетена от опериращите пред първичното ендопротезиране – поставяне на става. Това е така, тъй като събраните заключения на медиците – специалисти „ортопеди и травматолози” сочат, че вида на счупването на ищцата, възрастта й и липсата на фактори, налагащи първично ендопротезиране, при възможност над 50 на сто за срастване и съхраняване на ставата обуславят приложимост на използвания вид и метод на оперативно лечение. Що се касае до негативните последици при ищцата – несрастване на фрактурата и некроза, наложили последващо ендопротезиране чрез втора операция, то те не биха могли да бъдат свързани нито с подбора на вида и метода на лечението, нито с изпълнението на избраната техника. Касае се до прилагане на установени в медицинската наука и практика вид и метод на лечение при правилно изпълнение на техниката, а настъпилите при ищцата негативни последици са свързани с прекъснато кръвоснабдяване предвид особеността и локализацията на счупването, установено след операцията. Само за пълнота на изложението и с оглед въведените доводи в настоящето въззивно производство, трябва да се изтъкне, че съдът въобще не изследва дали на ищцата са били разяснени видовете лечение, приложимите методи и техните последици с оглед счупването й и съответно дали тя е дала информирано писмено съгласие за извършената й оперативна интервенция при Ответника. Това е така, тъй като неполучаването на писменото информирано съгласие на ищцата за проведената й оперативна интервенция по чл. 89 вр. чл. 88Чл. 88. ⚖️ Практика (29) (1) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) За получаване на информирано съгласие лекуващият лекар (лекар по дентална медицина) уведомява пациента, съответно неговия родител, настойник или попечител, лицето по чл. 87, ал. 5, дирекцията по чл. 87, ал. 6, както и лицата по чл. 162, ал. 3, относно: 1. диагнозата и характера на заболяването; 2. описание на целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата; 3. потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагностично-лечебни методи, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства; 4. вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение. (2) (Доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) Медицинската информация по ал. 1 се предоставя на пациента, съответно на неговия родител, настойник или попечител на лицето по чл. 87, ал. 5 и на дирекцията по чл. 87, ал. 6, както и на лицата по чл. 162, ал. 3, своевременно и в подходящ обем и форма, даващи възможност за свобода на избора на лечение. и 87 ЗЗ въобще не е посочено като основание на исковете й. Както бе изтъкнато, в исковата молба ищцата свързва противоправното поведение на лицата, на които Ответникът е възложил работа, само с ненавременна и неправилно извършена операция.

По изложените съображения съдът приема, че по делото не се установява да е налице лекарска грешка или поведение на опериралите фрактурата на ищцата лекари, ангажирани по трудово правоотношение с Ответника, в противоречие с утвърдените в медицинската наука и практика методи и технологии и с медицинските стандарти по „ортопедия и травматология”. Горното обуславя извод за липса на противоправно поведение на опериралите ищцата на 7. 01. 2008 г. при лечението й при Ответника – МБАЛ „В. а.” – [населено място]. Не се установява и наличието на причинно-следствена връзка между поведението на опериралите ищцата служители на Ответника, съответно техните действия и бездействия при операцията и настъпилите незарастване на фрактурата на ищцата, некроза на ставата и наложила се смяна на последната с изкуствена – източник на неимуществени вреди – болки, страдания, битови неудобства и неработоспособност и на имуществени вреди – разходи за лечение. Ето защо съдът приема, че не са се осъществили два от основните елементи на фактическия състав по чл. 49 вр. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД и исковете с цитираното основание подлежат на отхвърляне. Неоснователността на главните искове налага и отхвърлянето на акцесорните по чл. 86, ал.1Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. ЗЗД за заплащане на обезщетение за забава в размер на законната лихва, считано от предявяване на исковете до окончателното изплащане на претендираните обезщетения.

Несъвпадането на изводите на въззивния съд с тези на първоинстанционния съд в обжалваното решение налагат актът в атакуваната му част да бъде отменен и вместо него да се постанови решение, с което исковете да се отхвърлят. В отхвърлителната му част решението е влязло в сила като необжалвано. При този изход на спора и на основание чл. 78, ал. 3Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията ГПК на Ответника следва да бъдат присъдени направените разноски за възнаграждения на вещи лица в размер на 900 лв. и на основание чл. 78, ал. 8Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията вр. ал. 3 ГПК адвокатско възнаграждение предвид защитаването му от юрисконсулт в размер на 1044 лв.

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ решение от 21. 02. 2012 г. по гр. д. № 8474/2010 г. по описа на Софийски градски съд, І ГО, 1 състав в частите, с която МБАЛ „В. а.” – [населено място] е осъдена да заплати на М. Ц. П. на основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД сумата от 25 500 лв., представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди от неправилно проведена операция на 7. 01. 2008 г., заедно със законната лихва върху сумата, считано от подаване на исковата молба – 19. 07. 2010 г. до окончателното й изплащане, сумата от 4 188, 11 лв., представляваща обезщетение за имуществени вреди от неправилно проведена операция на цитираната дата – заплатени разходи по болничен престой и закупуване на консумативи, заедно със законната лихва върху сумата, считано от 19. 07. 2010 г. до окончателното й изплащане, и сумата от 504, 04 лв. разноски, и в частта, с която МБАЛ „В. а.” – [населено място] е осъдена да заплати по сметката на СГС сумата от 1 187, 52 лв. държавна такса и ВМЕСТО него ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ предявените от М. Ц. П. срещу МБАЛ „В. а.” – [населено място] искове по чл. 49 вр. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД за заплащане на сумата от 25 500 лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди от неправилно проведена операция на 7. 01. 2008 г. от лица, на които Ответникът е възложил работа, и на сумата от 4 188, 11 лв., представляваща обезщетение за имуществени вреди – разходи за болничен престой и консумативи от същата операция, и искове по чл. 86, ал. 1Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. ЗЗД за заплащане на законната лихва върху горните суми, считано от 19. 07. 2010 г. – датата на подаване на исковата молба до окончателното им изплащане. В останалата му отхвърлителна част решението е влязло в сила като необжалвано. ОСЪЖДА М. Ц. П. да заплати на МБАЛ „В. а.” – [населено място] сумата от 900 лв. разноски и сумата от 1044 лв. юрисконсултско възнаграждение.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба пред ВЪРХОВНИЯ КАСАЦИОНЕН СЪД в едномесечен срок от връчването му.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

СОФИЙСКИЯТ АПЕЛАTИВЕН СЪД, гражданско отделение, четвърти състав, в открито съдебно заседание на четвърти март две хиляди и тринадесета година в състав:

Председател: НЕЛИ КУЦКОВА

Членове: А. Б. М. Ж.

при участието на секретаря МАРИАНА ЦЕНКОВА като разгледа докладваното от съдията Ж. гр. дело № 1924 по описа за 2012 год. и за да се произнесе, взе предвид следното: