- Страни: "Ц. С.-Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина" ЕООД срещу Районна здравноосигурителна каса Варна
- Предмет на спора: Оспорване на Заповед на Директора на РЗОК Варна за установени нарушения и наложена санкция "частично прекратяване на договор"
- Ключови моменти: Установени са нарушения: отчетени неизвършени дентални дейности и неотразяване в хронологичен ред на дейности в здравноосигурителна каса (ЗОК), в противоречие с чл. 59, ал. 11, т. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч..., б. "а" от ЗЗО и чл. 91, ал. 5Чл. 91. ⚖️ Практика (4) (Изм. - ДВ, бр. 113 от 1999 г., изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г.) от НРД за дентални дейности. Съдът е приел, че санкцията е наложена при обвързана компетентност и случаят не може да бъде квалифициран като маловажен. Отхвърлено е възражението, че при единствен лекар частичното прекратяване води до пълно прекратяване на договора.
- Решение: Върховният административен съд ОСТАВЯ В СИЛА решението на Административен съд Варна, което е ОТХВЪРЛИЛО жалбата на лечебното заведение. ОСЪЖДА жалбоподателя да заплати разноски.
Решение № 9812/15.10.2025 АД № 2878/2025 ВАС Оспорване на Заповед по ЗЗО Оспорване на Заповед по ЗЗО Оспорване на Заповед по ЗЗО
По отношение на т.3 и т.4 от процесната заповед съдът е приел, че е налице установеното от органа нарушение на чл.91, ал.5 от НРД за дентални дейности 2023-2025 год., съгласно който при попълване на ЗОК на ЗОЛ се спазва хронологията по календарни години.
Отхвърлено е възражението на лечебното заведение, че случаят следва да се квалифицира като маловажен такъв като са изложени мотиви, че процесния случай не попада в обхвата на §1, т.4 от ДР на НРД за дентални дейности, където е описано кои случаи са маловажни.
Решението е валидно, допустимо и правилно. Първоинстанционният съд е установил правилно фактическата и правна обстановка и въз основа на нея е извел правилни и законосъобразни изводи, които се споделят напълно от настоящата инстанция.
От фактическа страна е установено следното: По време на извън планова самостоятелна проверка на изпълнителя на дентална помощ "Ц. С.-Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина" ЕООД по изпълнение на индивидуален договор № 031630/10.10.2023 год. и договор № 031630/05.02.2020 год. за оказване на първична извънболнична дентална помощ извършена въз основа на заповед на Директора на РЗОК Варна е установено, че за м. септември 2023 год. и м. януари 2024 год. са отчетени, но неизвършени дейности от д-р Ц. Г. С. на здравно осигурено лице М. В. В. и е установено нарушение при попълване на ЗОК на лицето изразяващо се в неотразяване в хронологичен ред на извършените дейности.
Отчитането на дейност, която не е извършена от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ по определен пакет съставлява основание за прекратяване на договора - частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност, съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч..., б. "а" от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 159, ал. 1 от НРД за дентални дейности за 2023-2025 год.
При наличие на такива безспорно установени факти директорът на РЗОК прилага в условията на обвързана компетентност, без възможност за избор между две алтернативни наказания, санкцията "прекратяване на договор" по отношение на лекаря, отчел неизвършена дейност.
Правилен и съобразен с актуалната съдебната практика е изводът на съда, че макар д-р Ц. Г. С. да е единственият лекар изпълняващ лечебната дейност, както и че договорът с НЗОК е сключен за един пакет, то с налагане на санкцията този договор не се прекратява изцяло.
Частичното прекратяване на индивидуалния договор по отношение на единствения лекар в индивидуалната практика, регистрирана като юридическо лице по Търговския закон, именно поради спецификата на правноорганизационната си форма няма за резултат цялостното фактическо прекратяване на договорните взаимоотношения с НЗОК.
Изпълнителят на дентална помощ може съобразно нуждите и обема на извършената лечебна дейност да наема персонал със съответното образование и квалификация.
Като е отхвърлил подадената жалба на лечебното заведение Административен съд Варна е постановил правилен съдебен акт, за който не се установяват касационни основания за отмяна и следва да бъде оставен в сила.
Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на ответника на основание чл. 228 във връзка с чл. 143, ал. 3 и в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, "Ц. С.-Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина" ЕООД следва да бъде осъдена да заплати на Районна здравноосигурителна каса Варна разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. Първо, предл.първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, Р Е Ш И:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 386/13.01.2025 год. постановено по адм. дело № 1165/2024 год. по описа на Административен съд Варна.
ОСЪЖДА "Ц. С.-Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина" ЕООД ЕИК 202841370 гр. Варна да заплати на Районна здравноосигурителна каса Варна разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 /сто/ лева.
Решението е окончателно.
Председател: НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ
Членове: СТЕЛА ДИНЧЕВА
НЕЛИ ДОНЧЕВА
при секретар Мирела Добриянова и с участието на прокурора Илиана Стойкова изслуша докладваното от съдията Стела Динчева
Вярно с оригинала, Председател: /п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ
секретар:
Членове: /п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА
/п/ НЕЛИ ДОНЧЕВА