Конституционният съд (КС) постанови Решение № 10/04.11.2025г. по к. д. № 32/2024г., с което прие, че не е противоконституционно в Националния рамков договор да се определят минимални заплати на лекарите и със средствата от бюджета на НЗОК да се финансират болници за заплати на техния персонал.
В практиката си Конституционният съд последователно е тълкувал и изяснявал кои са конституционните принципи на функциониране на системата на здравно осигуряване в България - фондовият принцип на организация, принципите на финансиране и на разходване на средствата.
Решенията на КС са задължителни за всички (освен за Народното събрание, което тази година прие закон в противоречие с постановеното от КС).
По тази причина са посочени единствено изводите на Съда в Решение № 10 от 04.11.2025г. и за сравнение - изводи на Съда, изложени в мотивите на предходни негови решения.
I. Мотиви на Конституционния съд,
относно въвеждането в НРД на изискване за минимални заплати на медицинските специалисти в болниците, работещи по договор с НЗОК – чл. 55, ал. 2, б. б от ЗЗО
1. В Решение № 10 от 04.11.2025г., КС излага мотиви, че изискването за минимални заплати в болниците гарантира качеството на болничната помощ, чрез кадрова обезпеченост. Приема, че изискването за минимални заплати в НРД представлява критерий за качеството на медицинската помощ. Той посочва, че правото на здравно осигуряване гарантира, че здравноосигурените лица ще получат качествена и достъпна медицинска помощ и законът (ЗЗО) поставя изискване за „обезпеченост на лечебното заведение с медицински специалисти на основен трудов договор“ и прави извод, че изискването за минимални работни заплати гарантира обезпечеността с лекари, което свързва с покриване на изискванията за качество на медицинската помощ като се позовава на Решение № 9 от 01.06.2010г. по конст. Д. № 4/2010г.
Мотивите на цитираното Решение № 9 от 2010г., обаче са в обратен смисъл. Решението не съдържа изводи в подкрепа на твърдението, че заплатите на медицинските специалисти са гаранция за качеството на медицинските услуги. Напротив, в него, още през 2010г., Съдът е посочил кои са критериите за осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ – изброените в чл. 59в от ЗЗО, сред които не са заплатите на медицинските специалисти.
В цитираното решение е изяснено, че държавата има право да въвежда критерии, на които болниците трябва да отговарят, за да се включат в здравноосигурителната система – условие за сключване на договор с НЗОК са „медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика.“
Изводите на КС в Решение № 9 от 2010г. са в смисъл, че:
• НЗОК има право до поставя изисквания – критерии за качество по отношение на „дейността на лечебните заведения“, защото НЗОК заплаща за „медицински услуги“. Заплатите на лекарите не са част от „медицинска услуга“, не са част от предмета на договора между НЗОК и болниците.
• Контрол от страна на държавата на здравните заведения по чл. 52, ал. 4 от Конституцията означава „контрол на качеството“ на медицинската помощ, която лечебните заведения оказват, е не контрол на разходите им за заплати.
В Решение № 10 от 04.11.2025г. за първи път и противно на досегашната си практика, КС приравнява изискването за обезпечеността на лечебното заведение с квалифициран персонал на основен трудов договор, с изискване за конкретен размер на възнагражденията по договорите.
2. В Решение № 10 от 04.11.2025г. КС се произнася относно конституционосъобразност на разпоредбата, като излага мотиви, че нейната цел – обезпечаване на лечебните заведения за болнична помощ с медицински специалисти, чрез гарантиране със закон на определени минимални заплати, е от конституционен ранг.
От мотивите на решението е видно, че КС всъщност не тълкува конкретната разпоредба, а тълкува целта, посочена в мотивите към Законопроект за изменение и допълнение на ЗЗО (№ 48-254-01-106 от 23.12.2022г.).
Целта, посочена в мотивите на в носителя, може да е легитимна, но искането към Съда е да се произнесе не по мотивите, а по легитимността на начина, по който се опитват да постигнат целта си, чрез конкретния текст на закона.
В своята досегашна практика, КС е защитавал тезата, че съгласно чл. 149, ал. 1, т. 2 от Конституцията, Съдът не проверява съответствие на целите на законопроект с Конституцията, а се произнася по съответствие на конкретна правна норма с разпоредбите на Конституцията. Ето две такива решения:
„Социално значимата ценност - върховенството на Конституцията, не може да се постига чрез всякакви средства, а простото позоваване на такава ценност и необходимостта от постигането ѝ не придават автоматично качеството легитимност на използваните средства съгласно известната максима "целта оправдава средствата", защото самите средства следва да са съответни на принципа на правовата държава, т. е. на разпоредбите на Конституцията.“ (Решение № 3 от 28.04.2020г. по конституционно дело № 5/2019г.)
„Във всеки случай позицията на Конституционния съд не може да бъде активистка, управленска, а трябва да остане в пределите на юридическия дискурс, относим към съответствието на атакуваните от вносителите на искането разпоредби с Конституцията. В този контекст, доколкото конституционното решение съдържа критика на определено законодателно разрешение в областта на здравеопазването, тя може да се отнася само до неговата конституционна издържаност, а не и да представлява оценка на предполагаемите му позитивни или негативни ефекти върху здравната система на обществото.“ (Решение № 9 от 01.01.2010г. по конституционно дело № 4/2010г.)
3. Относно наличието на държавна намеса КС отчита, че в случая има такава, но тя е оправдана, защото е насочена към гарантиране на здравето и живота на гражданите и на правото на труд.
По същество с оспорената разпоредба на чл. 55, ал. 2, т. 3б ЗЗО, с която се предвижда минимален задължителен размер на трудовите възнаграждения на медицинските специалисти в лечебните заведения за болнична помощ, държавата се намесва в частноправни правоотношения.
В Решение № 10/2025 година, Съдът оправдава тази намеса, като се обосновава с това, че „в конкретния случай намесата на държавата в съдържанието на трудовите правоотношения по въпроса за минималното трудово възнаграждение на медицинските специалисти е конституционно оправдано, защото е насочено към гарантиране на здравето и животът на гражданите, както и правото им на труд.“
Точно обратното е становището на съда в Решение №17/1999 г. по к. д. №14/1999 г., в което се казва:
„Намесата на държавата в правоотношения, които според българското законодателство се основават на свобода на договарянето, е несъвместимо с правовата държава и с Основния закон“, когато се надхвърлят „конституционно установените и допустими граници на държавна намеса“;
В цитираното Решение № 17 от 16.12.1999г. по конституционно дело № 14/1999г., КС се е произнесъл кога намесата на държавата надхвърля допустимите граници - когато „е намеса в правоотношение между равнопоставени субекти, в което държавата едновременно се включва и регулира по начин, който тя счита за целесъобразен.“
4. На следващо място, в практиката си до момента относно държавната намеса Конституционният съд е изяснил критериите за определяне на възможните предели на държавна намеса. Според Съда „всяко ограничение на основно право“ трябва:
- „да е наложително за защита на определена категория обществени интереси“;
- „да бъде най-подходящо и възможно най-меко средство за постигане на конституционно оправданата цел“;
- да се допуска само при спазването на „принципа на пропорционалност (съразмерност), изведен като елемент на принципа на правовата държава, прогласен в чл. 4, ал. 1 от Конституцията.“;
- да се изследва характера на оспорената законова разпоредба, нейното систематичното им място, както и същността на правните последици, които предизвиква.
В Решение № 10 от 04.11.2025г. КС обаче изобщо не е изложил мотиви, относно критериите за допустима държавна намеса, изведени в собствената му практика.
5. КС аргументира съответствие с Конституцията на оспорения чл. 55, ал. 2, б. б от ЗЗО с цитат от Препоръка на Съвета на ЕС от 8 юли 2025 година относно икономическата, социалната, трудовата, структурната и бюджетната политика на България (С/2025/3976) за подобряване на достъпа до здравни услуги, в която се посочва, че „броят на медицинските сестри и общопрактикуващите лекари в България отново намаля през 2023“.
Оспорената разпоредба на чл. 55, ал. 2, б. б от ЗЗО се отнася единствено до определяне на възнагражденията на „медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ“.
КС не е цитирал т. 3 от същата Препоръка С/2025/3976, в която на България се препоръчва „Да опрости регулирането, да подобри регулаторните инструменти и да намали административната тежест, за да се създадат еднакви условия на конкуренция за предприятията.“
II. Мотиви на Конституционния съд
по искането за обявяване на противоконституционност на чл. 55, ал. 2, б. в от ЗЗО. Разпоредбата предвижда Националните рамкови договори да съдържат и методика за финансиране на лечебни заведения за заплати на техния персонал от бюджета на НЗОК.
1. КС приема, че това изискване е в съответствие с Конституцията и правото на ЕС, защото „държавата не само може, но и от гледна точка на Основния закон е длъжна да предприеме такива мерки, с които да гарантира на всички свои граждани достъпна медицинска помощ“ и аргументира този извод, като посочва, че:
• „медицинската помощ при спешни състояния е извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани, т.е. финансира се от държавния бюджет...“
• „Именно защото държавата има конституционното задължение да гарантира правото на гражданите на достъпна медицинска помощ, разпоредбата на чл. 52, ал. 2 от Конституцията предвижда, че здравеопазването на гражданите се финансира и от държавния бюджет.“
Оспорената разпоредба предвижда финансиране на болници не от държавния бюджет, а от бюджета на НЗОК. В решението КС поставя знак за равенство между конституционно легитимните задачи и правомощия на държавата и тези на НЗОК, между бюджета на НЗОК и държавния бюджет.
В практиката си до сега КС е изяснил безспорно следното:
• Бюджета на НЗОК е фонд с точно определени източници на финансиране и специфична цел, за която се изразходва.
- „Здравното осигуряване се изгражда на фондов принцип, което означава, че паричните средства, които то набира, са от точно определени източници. Те се използват за определени плащания…“ (Решение № 8 от 04.07.2012г. по конституционно дело № 16 от 2011г.)
- Приходите „по силата на фондовия принцип те се характеризират със специфичните за всеки от тези фондове източници, от които се набират финансовите средства, и специфичните цели, за които се изразходват.“ (Решение № 8 от 04.07.2012г. по конституционно дело № 16 от 2011г.)
- В чл. 52, ал. 2, без да са изброени изчерпателно, са посочени „източниците на финансиране на здравеопазването“, един от които е от държавния бюджет. КС посочва, че „здравното осигуряване на определени обществени групи, които са в икономически неравностойно положение (малолетни и непълнолетни, задържани под стража, учащи се младежи, бежанци и пр.), да е за сметка на държавния бюджет“ (Решение № 7 от 27.06.2017г. по конституционно дело № 2/2017г.).
• Целево предназначение на бюджета на НЗОК – със средствата се заплаща единствено медицинска помощ. НЗОК плаща при конкретна здравна услуга предоставена на конкретно лице. НЗОК не финансира разходи на изпълнителите на медицинска помощ.
- „…здравноосигурителните отношения имат имуществен характер“, а „престацията, каквато е и медицинската помощ, също се оценява в пари“ (Решение № 8 от 04.07.2012г. по конституционно дело № 16 от 2011г.);
-„Задължителните здравноосигурителни вноски постъпват във фонд с установено целево предназначение, който се управлява от специализиран орган в лицето на НЗОК.“ „Насрещната престация по отношение на здравноосигуреното лице е…предопределена по вид и съдържание здравна помощ.“ (Решение № 7 от 27.06.2017г. по конституционно дело № 2/2017г.);
- „Предпоставката за възникване за осигуреното лице на право на здравно осигуряване и то да може да получи медицински дейности и услуги при необходимост е само наличието на заплатена осигурителна вноска.“ (Решение № 3 от 08.03.2016г. по конституционно дело № 6/ 2015г.);
- „Недопустимо е отклоняването на средства, предназначени за един фонд, и тяхното насочване за друг фонд. В това се изразява "автономията" на отделните осигурителни фондове, въведена по модела на европейските законодателства“ (Решение № 8 от 04.07.2012г. по конституционно дело № 16 от 2011г.).
• Разлика между държавен бюджет и бюджет на НЗОК. КС подчертава, че отклоняването на средства от бюджета на НЗОК за нещо различно от заплащане на медицинска помощ представлява нарушение на Конституцията.
- „В мотивите на свои решения Конституционният съд на няколко пъти прави разграничение между бюджетни средства и средства с целево предназначение. И това не е случайно и не е лишено от основание, доколкото е различен правният режим на двата вида средства. И това са различия както от гледна точка на набирането, така също и при разходването им“ (Решение № 8 от 04.07.2012г. по конституционно дело № 16 от 2011г.);
- „Конституцията съдържа "бюджет" и "държавен бюджет" като понятия с добре известно съдържание... Фондовият принцип е основен компонент на бюджетното право на съвременната държава. Нарушаването на фондовия принцип представлява по същество нарушаване на икономическата основа на държавата, имаща своята принципна уредба в Конституцията. Действащото законодателство съдържа фондовия принцип и в здравното осигуряване, без изрично да го именува така - чл. 24 ЗЗО, който определя за какви цели се разходват средствата на НЗОК.“ Нарушаването на фондовия принцип „представлява нарушаване и на конституционния принцип за правовата държава.“(Решение № 8 от 04.07.2012г. по конституционно дело № 16 от 2011г.).
- „Фондовете са форма за натрупване на средства в системата на финансите и обособяването на тези средства с оглед на определена цел. Същността на фонда може да се определи като свързване на дадена категория източници на финансови средства с дадено направление за тяхното разходване. Важно е да се подчертае, че приходите, които се свързват с него, са ресурси само на фонда и за други цели те не могат да се отклоняват.“ (Решение № 2 от 04.02.2014г. по конституционно дело № 3 от 2013г.)
В противоречие с цитираната до момента практика, с Решение № 10 от 04.11.2025г. КС приема, че е допустимо с целевите средства от бюджета на НЗОК да се заплащане не само за оказана медицинска помощ, а същите да се ползват за финансиране на разходите на определени по методиката болници.
2. КС приема, че оспорената разпоредба за финансиране на заплатите на персонала в определени болници, гарантира „конституционното право на достъпна медицинска помощ на граждани, които не трябва да бъдат поставени в по-неблагоприятно положение поради териториалната им връзка с определен район, който по причини, стоящи вън от тяхната воля и възможности, не е обезпечен със съответната здравна инфраструктура. Финансирането, предвидено в оспорената уредба, е мярка, която е насочена към обезпечаване на произтичащото от Основния закон задължение на държавата да закриля здравето на гражданите.
„Необходимостта държавата да предприема активни действия, с които да преодолее географски и икономически обусловеното неравенство на гражданите от различните части на страната от гледна точка на достъпа им до медицинска помощ, на общо основание следва и от разпоредбата на чл. 20 от Конституцията, която задължава държавата да създава условия за балансирано развитие на отделните райони на страната“
В практиката си до сега, КС е обосновавал обратният извод - че не е допустимо равенството на пациентите да се приравнява на елиминиране на фактическите и географските различия на лечебните заведения в различните райони на страната - Решение № 9 от 01.06.2010г. по Конституционно дело № 4 от 2010г.:
- „Равнопоставеността на пациентите не трябва да се разбира като състояние на здравната система, при което и в най-периферното населено място трябва да бъде предоставян целият възможен набор от медицински услуги по вид, количество и качество, за което не съществува ресурс (кадрови и финансов), а в създаване на еднакви правни изисквания към лечебните заведения за болнична помощ за наличие на специалисти на основен трудов договор, които могат да изпълняват пакета от дейности, финансирани от НЗОК“;
- „За държавата не само не е възможно, но и не е необходимо да създава идентичност на предоставяните медицински услуги от лечебните заведения, действащи в различните райони на страната, поради фактическите различия между тези райони, отнасящи се до гъстотата и числеността на населението в тях и особеностите на неговия социален и възрастов състав, които обуславят и различия в динамиката и структурата на заболеваемостта.“;
- Недопустимо е „смесване между фактическото неравенство на отделните лечебни заведения за болнична помощ като предлагано качество на медицинската помощ, свързано и с тяхното местонахождение, със законовите изисквания за наличие на определен минимум от задължителни медицински стандарти“.
Заключение
Този анализ единствено илюстрира, че мотивите на Решение № 10/04.11.2025г. по к. д. № 32/2024г. се различават, а по някои въпроси напълно противоречат, на изводите в решенията на Конституционния съд от последните 15 г. относно системата на здравното осигуряване, функциите на НЗОК и предназначение на нейния бюджет, необходимата и недопустимата държавна намеса.
Това ще има значение и занапред. Например, в момента Народното събрание обсъжда Закона за бюджета на НЗОК за 2026г., който предвижда с част от средствата да се финансират болници за заплати на медицинските служители.
Ако се съобрази задължителната сила на решенията на КС преди ноември 2025г., новия Закон за бюджета на НЗОК за 2026г. ще е в „нарушение на фондовия принцип на здравното осигуряване с годишен бюджетен закон“, което „представлява нарушаване и на конституционния принцип за правовата държава.“
Ако се съобрази задължителната сила на Решение № 10 от 04.11.2025г. на КС, новият Закон за бюджета на НЗОК съответства на основните конституционни принципи.
Адв. Силвия Величкова
