Заплаха за съдебен процес
ЕК съобщи, че е взела решение да започне съдебна процедура срещу България заради неправилното транспониране на Директива 2014/24/ЕС. Комисията смята, че частните лечебни заведения в България неправилно са изключени от закона за обществените поръчки, като възложители на такива.
Преди всичко, е добре да отбележим, че става дума за всички частни лечебни заведения, а не само за частните болници, както неправилно се обсъжда. Частните лечебни заведения у нас са над 90% от всички лечебни заведения.
Аргументът над 50% финансиране с публични средства
Аргументът на ЕК и на мнозинството политици и коментатори у нас е, че частните лечебни заведения трябва да провеждат обществени поръчки, щом над 50% от финансирането им е от публични средства.
Терминът публично финансиране, обаче може да се разбира по различен начин. Не е все едно дали даваш някому субсидия, без оглед на дейността, или му плащаш за свършена работа.
Ето какво казва Съдът на Европейския съюз в мотивите на Решение от 3 октомври 2000 г. по дело University of Cambridge, C-380/98:
„понятието за „финансиране в по-голямата част от публичноправни органи” означава прехвърляне на финансови средства без конкретна насрещна престация, с цел да се подкрепи дейността на съответното образувание.“
В отношенията НЗОК - лечебни заведения, има насрещна престация. НЗОК плаща за всеки лекуван пациент. Ако не излекувате нито един, няма да получите и една стотинка.
Следователно, заплащането на дейността на лечебните заведения от НЗОК няма характер на финансиране от публично-правен орган по смисъла на Директивата за обществените поръчки (2014/24/ЕС).
Търговски характер на дейността
Следващият важен пункт при тълкуването и прилагането на Директивата е дали дейността на лечебните заведения в България е с търговски характер. Това, че Лечебните заведения са регистрирани като търговци и се стремят към печалба, очевидно не е достатъчен аргумент.
Да видим отново какво казва по този повод Съдът на ЕС, който в своето решение дава следния критерий:
„съществуването на развита конкуренция може да представлява индиция в подкрепа на обстоятелството, че НЕ става въпрос за нужда от обществен интерес без промишлен или търговски характер“
Освен, че са търговци, нашите лечебни заведения са в конкуренция по между си за избора на пациентите. Те нямат предварително и административно определено население, което да лекуват. Стремят се да привлекат повече пациенти и по този начин да получат повече пари.
В тази връзка, в Решение по дело С-283/00 от 16.10.2003 г. – Комисия на ЕО срещу Кралство Испания, съдът на ЕС казва още:
„организация, която действа в нормални пазарни условия, стреми се да реализира печалба и понася загубите в резултат от извършването на дейността си, не следва да се счита за „публичноправна организация“, тъй като нуждите от общ икономически интерес, за задоволяването на които е създадена или има задача да задоволява, имат промишлен или търговски характер“
Върховният административен съд (Решение № 4428/29.04.2025 АД № 5915/2022 ВАС) дава аналогично тълкуване на финансирането на лечебните заведения у нас:
„болничните заведения са търговски дружества /независимо от собствеността на капитала им/ и задоволяват нужди от частен интерес, заради естеството на правото на здраве и характера на взаимоотношенията пациент-лечебно заведение. Тяхната дейност има търговски характер понеже носят риск за възможните финансови загуби, преследват генерирането на печалба и плащат данък печалба. Те не се издържат от държавата, а „финансирането“, което получават всъщност е за вече предоставени медицински услуги на пациентите /здравноосигурени лица/. Дружествата носят икономически риск за дейността си с оглед необходимостта да се стремят към възвращаемост, ефективност и рентабилност. Поради това следва да са оставени свободно да разпределят финансовите средства, с които разполагат, независимо от източника им, като държавата създава минимални стандарти, а не ограничения и санкции.“
Кой носи риска и кой плаща загубите?
За НЗОК няма никакво значение как си харчат парите лечебните заведения, защото тя не би платила и стотинка повече, независимо дали болниците са си купили спринцовките си за 1 или за 5 лева и дали са купили рентгенов апарат за 1 или за 5 милиона лева. И в двата случая НЗОК ще плати само за броя на лекуваните болни по фиксирана цена.
За данъкоплатците, обаче има значение дали лечебното заведение е държавно (общинско) или частно.
Когато ЛЗ е частно, рискът и загубите са за неговите собственици.
Когато лечебното заведение е държавно, загубите, резултат на лошо управление или корупция са за всички данъкоплатци. Ето защо и в Европейското и в Българското законодателство е прието фирмите (ЛЗ), в които собствеността е на държавата да провеждат обществени поръчки – процедура, която способства за това, да се договарят икономически най-изгодните условия.
Големият проблем – закупуването на лекарствата за онкоболни
В България има едно изключение от общите принципи, описани до тук и то е в закупуването на лекарства за онкоболни. У нас лекарствата се закупуват от болниците, след договаряне с дистрибуторите. В резултат имаме десетки процедури и десетки различни цени. В този случай, ако една или повече болници (независимо дали са държавни, частни или общински), плати необосновано висока цена, загубата ще е за бюджета на НЗОК, респективно за данъкоплатците.
В този конкретен случай, дейността на болниците се припокрива изцяло с дефиницията за публично правна организация, дадена с Директива 2014/24/ЕС. Точно тази практика, в която един договаря цените, а друг плаща (с парите на данъкоплатците), дава достатъчно основание на ЕК да иска болниците да правят обществени поръчки и да реши да води дело срещу България.
Решението
Решението на този проблем не е да се накарат частните болници да правят обществени поръчки. Решението на проблема е лекарствата за онкоболни да се договарят от НЗОК с производителите, както всички други лекарства, които се заплащат изцяло или частично от НЗОК. Така ще имаме една цена, тя вероятно ще е по-ниска от най-ниската в момента, защото касата, като единствен купувач, ще може да постигне по-големи отстъпки в цените. В този случай няма да се налага да се правят търгове не само от частните болници, но и от държавните и общинските.
За да може това да стане са необходими поправки в Закона за здравното осигуряване и в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, както и в няколко подзаконови нормативни акта. При добра воля би могло да се извърши в рамките на няколко седмици.
Такава една промяна, ако бъде извършена, би лишила ЕК от основния и аргумент за водене на дело срещу България поради непълно имплементиране на Директива 2014/24/ЕС.
Опитът на други страни
България не е единствената страна, в която има и държавни и частни болници. В повечето държави от ЕС се прави ясно разграничение между директна субсидия (издръжка) и заплащане за предоставена услуга (възмездност).
Да вземем за сравнение две големите европейски икономики като Германия и Франция, които също имат смесени системи (държавни, общински, частни с идеална цел и частни търговски болници).
Германия
В Германия болниците са разделени на три типа: публични, свободно-благотворителни (църковни) и частни търговски.
Частните търговски болници в Германия не са длъжни да прилагат законите за обществените поръчки при ежедневните си покупки (консумативи, оборудване, лекарства).
Германските съдилища и регулатори приемат, че плащанията от застрахователните каси (GKV) не са „публично финансиране“ в смисъла на Директивата, а са цена за услуга. Тъй като болниците се конкурират и носят икономически риск (ако не са ефективни, фалират), те се разглеждат като търговски субекти.
Франция
Във Франция има строга разделителна линия между Hôpitaux publics (държавни) и Cliniques privées (частни).
Частните клиники работят по договори със здравната каса (Assurance Maladie), но се считат за частни предприятия. Те не са субекти на Кодекса за обществените поръчки (Code de la commande publique) за своята оперативна дейност.
Френската държава приема, че частният сектор работи в условията на свободна стопанска инициатива. Контролът върху разходите на публичния ресурс се осъществява чрез фиксирани тарифи (аналог на нашите клинични пътеки). Тъй като касата плаща фиксирана сума, тя не се интересува на каква цена клиниката е купила памука или скенера си – този риск е изцяло за сметка на печалбата на собственика.
Заключение
Частните лечебни заведения не са публично правни организации по смисъла на Директива 2014/24/ЕС и не следва да бъдат задължавани да правят обществени поръчки.
Парламентът и Правителството трябва да направят необходимите промени в нормативната уредба, които да позволят на НЗОК да договаря цените на лекарствата за онкоболни пряко с производителите.
Премахването на монопола на НЗОК в здравното осигуряване по подобие на Германия, ще ни спести много подобни на този проблеми.
Д-р Стойчо Кацаров
