Предвижда се допълнително обучение на сестри, въвежда се право на пациентите да откажат ваксинация, въвеждат се нови специалности
На 5 юли 2025 год. в Портала за обществено обсъждане е публикуван Проект на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 41 от 2009 год. за утвърждаване на медицински стандарт „Диализно лечение“.
В проекта се предвижда лечебната дейност диализно лечение да се осъществява не само от специалност нефрология, както е до този момент, но и от специалност детска нефрология и хемодиализа.
Освен това се предвижда и разширява на т. 4 на раздел Б, в който се казва, че в диализната структура се осъществява дейност по подготовка на подходящите болни за бъбречна трансплантация. Съгласно проекта вече ще се извършва не само дейност по подготовка, но и по информиране, насочване и подготовка на пациентите, подходящи за бъбречна трансплантация, като при необходимост диализната структура организира и насочва пациентите за необходимите медицински дейности. Залагат се ангажименти на диализните структури в болници и на диализните центрове да проследяват пациентите, включени в служебния регистър на лицата, нуждаещи се от присаждане на бъбрек и своевременно да информират при промяна в здравословното състояние на лицето, водеща до временна невъзможност за осъществяване на трансплантацията. Залага се и ангажимент при необходимост за подготовка на пациент, подходящ за бъбречна трансплантация, диализната структура/диализният център да организира и/или да насочи пациента за необходимите медицински дейности при спазване на утвърдените нормативни правила. Предложената промяна е във връзка с установени несъответствия в здравословното състояние на редица реципиенти, предложени за бъбречна трансплантация от трупен донор, водещи до невъзможност за осъществяване на трансплантация при наличен трупен орган.
Създава се разпоредба относно осигуряване на дейността по клиничните лаборатории, като се казва, че диализните центрове ще сключват договор със самостоятелна медико – диагностична дейност и клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение, извършваща тази дейност на територията на населеното място, на което осъществява дейност диализните центрове.
Променя се и годишния брой процедури на един лекар и една сестра, като вече един лекар ще извършва не 2000 процедури, а – 4000 процедури годишно, а една сестра ще извършва не 700, а 1500 процедури годишно.
Ще се промени и изискването за обучение на медицинските сестри при започване на работа и продължаващо обучение. Вече след започването на работа медицинските сестри ще трябва да преминат най – малко седмично обучение в структурата, която ще работят. Отделно те трябва да преминат и курс по диализно лечение по реда на продължаващото обучение до края на третата година от началото на работата им в диализната структура.
Отчетите за качеството на лечението вече няма да анализират алкално – киселинно състояние.
Външната оценка вече няма да се осъществява от акредитационния съвет на министерство на здравеопазването.
Хемодиализната апаратура ще се заменя след 40 000, а не след 30 000 процедури, както е по сегашната наредба. Отменя се и изискването след подмяна на водоочистващите съоръжения водата за хемодиализа да бъде 10 µS. Като хемодиализни разтвори ще се бикарботен концентрат за хемодиализа или сух бикарбонат. Хемодиализните мембрани освен висока ефективност и биосъвместимост ще трябва да притежават и ниска тромбогенност. По – високо качество се изисква и когато се използват диализатори с високо пропускливи мембрани. Ще се извършва стерилизация на медицинските изделия за хемодиализа.
Честота на диализният перитонит, като Честотата на инфекциозните усложнения при перитонеалната диализа, трябва да бъде не по – голяма от 1 епизод на 18 месеца на пациент, а не по – малко, както е по сегашната наредба.
Пациентите вече ще могат да правят отказът от ваксинация. Отказът от ваксинация ще се декларира с подписа на пациента в медицинската документация или в изготвен от началника на диализната структура образец на декларация, като документът ще се съхранява в диализната структура.
Пациентите носители на хепатит В ще да бъдат диализирани на отделни апарати и при възможност в отделни помещения, като след всяка процедура апаратите, включително повърхността им ще трябва да бъдат дезинфектирани. За носителите на хепатит С ще бъде препоръчително да бъда диализирани на отделни апарати. HIV положителните пациенти ще бъдат диализирани на отделни апарати в отделни помещения и апаратите да бъдат третирани като при хепатит В. При всички хемо- и перитонеално диализни пациенти ще се провежда скрининг за назално стафилококово носителство на всеки 12 месеца.
Таргетният хемоглобин при пациенти с ХБН в преддиализния стадий и на диализно лечение ще трябва да бъде 100, а не както е сега 110.
Правилото за диализната коагулация се изменят по следния начин ще се прилага се стандартен нефракциониран хепарин като еднократна доза (болус): 2 - 3 минути преди започване на хемодиализа. Доза, по-голяма от 5000 Е, не се препоръчва поради риск от хеморагия. При постоянна инфузия се започва с начална доза от 30 - 50 Е/кг т.т. и поддържаща инфузия от 12 - 15 Е/кг т.т./час. Адекватността на антикоагулацията се определя по броя тромбозирали капиляри в диализатора след употреба и по времето на кървене след изваждане на фистулните игли. Дозата ще се индивидуализира според активираното парциално тромбопластиново време (АРТТ), изразено в секунди. При лечение с хепарин секундите на АРТТ се удължават така, че отнесени спрямо обявената стойност на нормален контролен серум на лабораторията формират отношението R, чрез което се обозначава т. нар. терапевтичен оптимум. При адекватно проведено лечение R трябва да е между 1,5 и 2,5. Ако APTT е над 2.5. ще е необходимо да се намали дозировката на хепарин, за да се избегне кървене. Обратно, ако не е постигната хипокоагулация, се увеличава дозировката до попадане в терапевтичния оптимум. АРТТ се изследва във всички лаборатории в България, а описаната методика е включена в медицински стандарт по клинична лаборатория. Друг показател е активираното време на съсирване (АСТ). Стойностите му трябва да се удължат с 80% по време на хемодиализа и с 40% в края на хемодиализа. АСТ не е рутинен метод у нас. При повишен риск от кървене се прилага ниска доза хепарин с ускорен кръвоток над 300 мл/мин. Безхепаринова диализа се налага при хеморагична диатеза или кървене. Прави се с периодично промиване (през 20 - 30 минути) на кръвното пространство на диализатора с физиологичен серум (150 - 250 ml) при едновременна ултрафилтрация в еквивалентно количество. Нискомолекулни хепарини се предпочитат при диализни пациенти с перикардит, пресен мозъчен инсулт, тромбоцитопения, проблемен съдов достъп и съдови протези. Прилагат се еднократно. Не се налага мониториране на антикоагулацията.
Децата с хронична бъбречна недостатъчност ще се наблюдават вече от специалист по педиатрия и детска нефрология и хемодиализира, а не от специалист по детски болести и детска нефрология, както е сега.
В хематогенния стадий на интоксикацията хемодиализа се отстраняване на нискомолекулни, водноразтворими субстанции; предпочитат се хемодиализатори с пропускливости мембрани и се премахва изискването хемодиализата да бъде с продължителност по – голяма или равна на 5 часа.
В таблицата за клиничните критерии за качество на диализно лечение при пациенти с ХБН, където пише брой болни с с Hb < 110 g/l , ще бъде вече брой болни с с Hb < 100 g/l.
Становища и предложения могат да се изпращат на имейл адрес
