Анализ на д-р Стойчо Кацаров относно повдигнатия пред Конституционния съд спор за лимитите на болниците и свързани проблеми на здравното осигуряване
Конституционния съд беше сезиран на 20 септември 2023 година за установяване на противоконституционност на разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, според който НЗОК заплаща дейността на болниците само до размера на предварително определените от нея лимити.
Атакуваният текст на закона е в сила от 1.01.2019 година. Началото на налагането на лимитите за болниците, обаче е 10 години по-рано, когато аналогични текстове се приемаха всяка година със Закона за бюджета на НЗОК.
След 2015 година, текстовете за лимитите станаха императивни. НЗОК спря да плаща надлимитната дейност, болниците заведоха стотици дела срещу нея през 2015, 2016, 2017, 2018 години. През 2019 година Народното събрание задължи НЗОК да изплати цялата дължима до този момент надлимитна дейност. Общата загуба за бюджета на НЗОК от разходи за загубените съдебни дела и лихви е няколко десетки милиона лева.
Едновременно с приемането на решението да се заплати надлимитната дейност, същите народни представители, приеха отново забраната, като този път я поставиха в самия Закон за здравното осигуряване – оспорвания чл. 55а, ал. 2. Последваха нови съдебните дела, които продължават и до днес. Това е накратко историята.
Въпросът за лимитите не опира само до това дали са законни или не, а до това, че имат крайно негативни последици върху качеството на медицинската помощ.
Дейността и на НЗОК и на болниците, макар и насочена към опазване на здравето на хората, по своето естество е стопанска дейност, а не форма на социално подпомагане, както мнозина мислят. Потвърдено е с множество съдебни решения, в това число на Съда на европейския съюз. Уточнението е важно, защото въпроса за лимитите на болниците трябва да се разглежда не само през призмата на чл. 52 от Конституцията, който третира здравето на населението, но и на други основополагащи принципи на основния закон, в това число касаещи стопанската дейност, борбата с монополите и защитата на потребителите.
Самото въвеждане на лимитите е следствие на бюджетарския подход в управлението на здравното осигуряване, който под натиска на министерството на финансите, доминира през последното десетилетие. Този подход е подходящ за бюджетни организации и администрацията, но болниците никога не са били нито бюджетни организации, нито администрация и НЗОК никога не им е плащала издръжка. Болниците са търговски дружества, които формират приходите си от предоставянето на медицински услуги и НЗОК винаги е плащала само за извършени и отчетени дейности. Ако една болница не извърши и не отчете лечението на нито един пациент, тя няма да получи нито стотинка от НЗОК, независимо колко голяма е и колко персонал има. Разходите на НЗОК зависят само от броя лекуваните болни, но не и от броя на болниците, броя на разкритите легла или назначения в тях персонал. При съществуващата организация и правила, определянето на лимити е лишено от логика и смисъл.
Лимитите се определят за всеки месец и когато една болница достигне лимита си преди края на месеца, тя трябва да спре да приема пациенти, защото НЗОК няма да ѝ плати за лечението им. Потърпевши от този подход са не само лечебните заведения, но в не по-малка степен и пациентите.
Чл. 52 на Конституцията постановява, че всеки има право на достъп до безплатна медицинска помощ при условия и ред, определени със закон.
Законът за здравното осигуряване определя три условия за осигуряване на такъв безплатен достъп:
- пациентът да е здравноосигурено лице
- заболяването да е включено в основния пакет медицински дейности
- лечението да е извършено от болница, която има сключен договор с НЗОК за оказване на такъв вид медицинска помощ.
Когато тези условия са изпълнени, НЗОК не може да откаже да заплати за лечението на здравноосигуреното лице. Липсата на финансови средства не е валиден аргумент за отказ да се заплати лечението. В този смисъл са мотивите на Конституционният съд по КД № 6/2015. По повод на размера на вноската плащана от държавата, съдиите казват, че „държавата предвид особеното си качество при необходимост покрива недостига в бюджета на НЗОК”. Поради тази ѝ особена роля, тя може да плаща по-малка вноска за осигуряваните от нея лица. В същото решение, конституционните съдии казват, че не може да има недостиг на финансови средства въобще, защото „Държавата не е абдикирала от грижата да осигури и по друг начин достатъчен финансов ресурс на НЗОК – например чрез субсидии (трансфери) от държавния бюджет по чл. 23, ал. 1, т. 11 ЗЗО (чл. 48, ал. 4 от Закона за публичните финанси) или чрез ползване на краткосрочни безлихвени заеми от държавния бюджет по чл. 23, ал. 2 ЗЗО (чл. 103, ал. 1 от Закона за публичните финанси)”.
Когато едно здравноосигурено лице се разболее и отговаря на горните условия, то има право да получи безплатно медицинската помощ, от която се нуждае, в избрано от него лечебно заведение. Правото му да избере свободно лечебното заведение е издигнато в принцип с чл. 5 от Закона за здравното осигуряване. Това право на свободен избор се суспендира, когато пациентът избере лечебно заведение с изчерпан лимит, защото НЗОК няма да заплати за неговото лечение на избраната от него болница. Така с чл. 5 на Закона за здравното осигуряване са дава право на избор на лечебно заведение, а с чл. 52а, ал. 2 на същия закон, това право се отнема за част от пациентите.
Правата на гражданите на достъпна медицинска помощ, чрез здравно осигуряване и безплатно ползване на медицинско обслужване са основни конституционни права и са неотменими съгласно разпоредбата на чл. 57, ал. 1 от Конституцията - Решение № 8 от 02.04.1998 г. по к. д. № 3/1998 г. за тълкуване на чл. 52, ал. 1 от Конституцията. НЗОК хипотетично би могла да откаже заплащането на лечението на един пациент в определена болница, но не може да откаже заплащането на лечението му във всички (всяка една) болница.
Болницата, която е провела лечението на пациента е направила разходи (заплати, осигуровки, ток, вода, лекарства, консумативи, изделия и пр). Тъй като нито пациентът, нито НЗОК са заплатили лечението, то лечебното заведение е намалило имуществото си със сумата на направените разходи. Обратното, НЗОК, която е задължена да заплати за лечението на пациента (независимо на коя болница) и не го е направила, се е обогатила неоснователно със сумата равна на цената на Клиничната пътека. По тази причина, болницата има право да претендира да ѝ бъде платена сумата, която би получила, ако пациентът не беше „надлимитен” или която НЗОК би платила, на която и да е друга болница за същото - сума равна на цената на клиничната пътека.
Тези аргументи могат да бъда разширени за случаите, в които медицинската помощ е оказана в състояние на спешност. Предполагам, че голяма част от надлимитната дейност е именно такава – оказана по спешност. Съгласно чл. 100, ал. 2 от Закона за здравето „Всяко лечебно заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние независимо от неговото гражданство, адрес или здравноосигурителен статут.” Както се вижда тук законодателят е дал абсолютен приоритет на оказването на спешна медицинска помощ и дори е предвидил административно-наказателна отговорност на лицата, отказали да окажат такава – чл. 222, ал. 3 от същия закон. Ако този пациент, нуждаещ се от спешна медицинска помощ, постъпва за лечение в болница с изчерпан лимит, то сме в ситуация на императивно задължение да се извърши медицинска дейност и императивна забрана, същата да се заплати. Принудата да се извършат определени стопански дейности без заплащане, може да се сравни само с някаква форма на трудова или военна повинност и нарушава основни правни принципи, в това число и заложения в чл. 4 на Конституцията принцип, че България е правова държава.
Тъй като пациентите могат да бъдат разглеждани и като потребители на медицински услуги, то ограничаването на правата им, като пряка последица от въвеждането на лимити за болниците, представлява нарушение и на чл. 19, ал. 2 на Конституцията, който гласи, че „Законът създава и гарантира на всички граждани и юридически лица еднакви правни условия за стопанска дейност, като предотвратява злоупотребата с монополизма, нелоялната конкуренция и защитава потребителя.“ От изложените по-горе факти и аргументи се вижда ясно, че с въвеждането на лимитите, държавата не само не защитава потребителите на медицинска помощ, но действа срещу интересите им, като ограничава правото им на безплатна медицинска помощ и правото им на свободен избор къде да се лекуват. Освен това, тези права са нарушени само за част от тях – тези, които са се разболели в период, в който болницата, която са избрали да се лекуват, е с изчерпан лимит. Ето защо, в случая може да се претендира и за нарушение на чл. 6 от Конституцията, според който „Всички хора се раждат свободни и равни по достойнство и права, а всички граждани са равни пред закона.“
Лимитирането на дейността на болниците неизменно води до ограничаване на свободната конкуренция. Без значение дали болницата е държавна, общинска или частна, въвеждането на месечен лимит премахва основен стимул и мотивация за подобряване на качеството на медицинските услуги. Стимулът да подобриш обслужването, като привлечеш по-добри специалисти и закупиш модерна апаратура, за да привлечеш повече пациенти, а от там да увеличиш приходите си отпада, защото и добре да работиш няма да получиш повече от административно определения ти лимит. Нещо повече, увеличаването на броя на пациентите ще доведе до увеличаване загубите на болницата, защото ще направиш разходи за лечението им, които Националната здравноосигурителна каса няма да заплати. Лимитирането на месечните приходи на болницата означава лимитиране и на заплатите на персонала. За един лекар, работещ в болница, става излишно да отделя време и средства за повишаване на квалификацията и усвояване на нови умения, защото това няма да доведе до увеличаване на доходите му. По този начин, в дългосрочен аспект, въведените месечни лимити за дейността на болниците, водят до влошаване на качеството на медицинските услуги, а от там и до нарушаване на правото на болния да получи такива съгласно Закона за здравето. Освен това, при достигане на лимита преди края на месеца, за който се отнася, болницата би трябвало да спре да работи, а лекарите, сестрите и другия персонал да излязат в неплатен отпуск. Така на практика, чрез лимитите, медицински и немедицинския персонал биват лишени от друго основно право, прокламирано с чл. 16 на Конституцията, според който „Правото на труд се гарантира от закона“.
За разлика от доброволно здравно осигуряване, което може да се осъществява от всеки лицензиран застраховател, то задължителното здравно осигуряване, като дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, се осъществява само от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), съгласно чл. 2 от Закона за здравното осигуряване. НЗОК има определено със закон монополно положение по отношение на задължителното здравно осигуряване. Тук въпросът вече не е само до това, дали въвеждането на лимити за болниците представлява злоупотреба с монополизма в нарушение на забраната на чл. 19, ал. 2 на Конституцията. В анализа на ситуацията може да се отиде и по-далеч, а именно да се постави въпроса, допустим ли е изобщо монопол в сферата на задължителното здравно осигуряване от гледна точка на основния закон? Монополът на НЗОК в задължителното здравно осигуряване не противоречи ли с чл. 19. ал. 1 на Конституцията, който казва, че „Икономиката на Република България се основава на свободната стопанска инициатива.“ Свободна стопанска инициатива означава, че всяко юридическо лице (което отговаря на определени квалификационни изискания) би трябвало да може да осъществява дейност по задължително здравно осигуряване. Не са необходими специални знания, за да се види, че чл. 2 на Закона за здравното осигуряване, според който само НЗОК може да осъществява задължително здравно осигуряване, е в противоречие с принципа за свободната стопанска инициатива.
Вярно е, че Конституцията два право на Държавата да въведе държавен монопол в дадена сфера със закон, но това право не е неограничено. Съгласно чл. 18, ал. 4 от Конституцията „Със закон може да се установява държавен монопол върху железопътния транспорт, националните пощенски и далекосъобщителни мрежи, използването на ядрена енергия, производството на радиоактивни продукти, оръжие, взривни и биологично силно действащи вещества.“ Както се вижда от текста, здравното осигуряване не е сред дейностите, върху които държавата може да установи държавен монопол. Може би Конституционният съд би трябвало да разгледа и този въпрос, въпреки, че не е сезиран изрично за това в сегашната жалба. Няма пречка и дори смятам, че е задължително, предвид предмета на спора, същият да бъде обсъден инцидентно в мотивите на решението по сегашното Конституционно дело.
Държавният монопол на НЗОК в задължителното здравно осигуряване освен, че блокира конкуренцията в тази сфера, има и други лоши последици. В следствие на приетия подход, приходите и разходите на НЗОК се разглеждат, като бюджетни и са част от така наречената „консолидирана фискална програма“, заедно с бюджета на НОИ и Държавния бюджет. От това следва, че бюджетът на НЗОК, както Държавния бюджет се „нулира“ на 31-ви декември всяка година и от 1-ви януари действа нов. Ще припомня само, че стъпвайки на това законово положение, през 2010 година, държавата суспендира над 2 милиарда лева, натрупани, като резерв на НЗОК от създаването ѝ до тогава. По този начин пари, събирани за здравни вноски, бяха иззети и похарчени за съвсем други неща, нямащи нищо общо със здравеопазването. Това се повтаря всяка следваща година.
В следствие на бюджетния подход, разходите на НЗОК се формират не на базата на актюерски разчети на потребностите, а като остатък от общите държавни разходи. Само проформа приходите на НЗОК са сбор от събраните здравни вноски, защото държавата никога не е изчислявала размера на вноските, които се внасят, като трансфер от държавния бюджет за пенсионери, съдии и прокурори, военни и социално слаби и др. Механиката на бюджетната процедура е следната:
1. На остатъчен принцип се определя числото на здравните разходи, като част от общата сума на държавните разходи.
2. От това число се изважда прогнозната сума на приходите от здравни вноски.
3. Останала част се допълва с трансфер от Държавния бюджет, който трансфер дава право на изброените категории лица да се считат за здравноосигурени.
Защо това е проблем? Защото вместо принципа „парите следват потребностите“ ние сме обърнали нещата наопаки и прилагаме принципа „потребностите следват парите“. Резултатът е видим за всички непредубедени.
Няма изискване на Конституцията бюджетът на НЗОК да бъде част от Консолидираната фискална програма. Това е прието със закон от обикновено Народно събрание и може да бъде отменено от обикновено Народното събрание, защото приходите и разходите на НЗОК не са бюджетни приходи и разходи. По идея здравноосигурителните вноски представляват застрахователна премия, срещу която стои задължение за обезщетение при настъпило застрахователно събитие – лечение на заболяване на здравноосигуреното лице. Ако набираните средства са повече от необходимите те се натупват в резерв (а не се „нулират“ на Нова година), който резерв може да се използва при извънредни ситуации, каквато беше ситуацията с Ковид-19. Държавата може да подпомага финансово определени категории лица – деца или социално слаби, но вноските на всички трябва да са персонални, а не като трансфер.
Казусът не е труден. По него вече има няколко решения на Върховния касационен съд, които еднозначно и категорично определят, че лимитирането на болниците е в нарушение на конституцията. Разбира се Конституционният съд не е обвързан с решенията на ВКС, но би било странно, меко казано, ако приложи различно от върховните съдии тълкуване на казуса. Не е невъзможно, като се има предвид, че макар да се нарича съд, Конституционният съд е по-скоро политически орган, играещ до някъде ролята на Горна камара на Парламента. Докладчик по делото е бившият депутат, бивш Председател на ВАС и бивш Омбудсман Константин Пенчев.
Конституционната жалба е подадена през месец септември миналата година и до този момент няма произнасяне. Забавеното произнасяне по един лесен казус, само по себе си поражда съмнения, но нека не бъдем предубедени и да изчакаме да видим какво ще бъде окончателното решение. Надявам се конституционните съдии да си дават сметка, че това не е обикновено дело, защото от решението им зависи развитието на здравеопазването и това ги засяга както в обществен, така и в личен план.
Д-р Стойчо Кацаров
