ПРАВО

За какво доплащат пациентите в България?

Тази генерална разпоредба на правата на гражданите на най-важните услуги – услугите, които се отнасят до най-ценното благо на човека – живота и здравето му, урежда начина на финансиране на медицинските услуги. На пръв поглед от нейното тълкуване неправилно би могъл да се извлече изводът, че здравеопазването у нас е безплатно. Заблудата идва от използвания израз „безплатно ползване на медицинско обслужване“. Всъщност смисълът на чл. 52, ал. 1 от Конституцията е, че финансирането на здравеопазването на гражданите се осъществява основно от системата на здравното осигуряване, право на което има всеки гражданин и от държавния бюджет. И това е съществената разлика между актуалното финансиране на здравната система и безплатното здравеопазване при социализма, на което все още се позовават някои граждани, изтъквайки положителните страни на миналия век. Концептуалното положение, заложено в Конституцията, е, че гражданите имат право на достъп до медицинска помощ и тя им е гарантирана дори в случаите, когато оказаните медицински услуги са много скъпи и не са по финансовите им възможности. Физическите лица могат да си обезпечат здравни грижи винаги, като се включат в системата на здравното осигуряване, което може да бъде задължително или доброволно или да съчетава и двата вида. Чрез предварително и периодично заплащане на определени със закон лични вноски и вноски от работодателите, те придобиват в случаите на необходимост от лечение право да искат да бъдат лекувани, без да се налага да заплащат на лечебните заведения цени, защото заплащането на реално оказаните услуги става от здравноосигурителната система или от застрахователя в рамките на задължителното и доброволното здравно осигуряване. И двете системи на здравното осигуряване действат на принципа на колективната солидарност – всички за един. Всички здравноосигурени лица правят вноски, но само този, у когото е възникнала нуждата да получи медицинско обслужване, се ползва от акумулираните от националната здравноосигурителна каса парична маса, от която се заплаща неговото лечение в границите и по реда, определени в Закона за здравното осигуряване. Затова крайният извод е, че здравноосигурените лица не заплащат за диагностика и лечение, защото разноските за тях се покриват от НЗОК.

1. Според Конституцията на Република България – чл. 52, ал. 1 гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Тази генерална разпоредба на правата на гражданите на най-важните услуги – услугите, които се отнасят до най-ценното благо на човека – живота и здравето му, урежда начина на финансиране на медицинските услуги. На пръв поглед от нейното тълкуване неправилно би могъл да се извлече изводът, че здравеопазването у нас е безплатно. Заблудата идва от използвания израз „безплатно ползване на медицинско обслужване“. Всъщност смисълът на чл. 52, ал. 1 от Конституцията е, че финансирането на здравеопазването на гражданите се осъществява основно от системата на здравното осигуряване, право на което има всеки гражданин и от държавния бюджет. И това е съществената разлика между актуалното финансиране на здравната система и безплатното здравеопазване при социализма, на което все още се позовават някои граждани, изтъквайки положителните страни на миналия век. Концептуалното положение, заложено в Конституцията, е, че гражданите имат право на достъп до медицинска помощ и тя им е гарантирана дори в случаите, когато оказаните медицински услуги са много скъпи и не са по финансовите им възможности. Физическите лица могат да си обезпечат здравни грижи винаги, като се включат в системата на здравното осигуряване, което може да бъде задължително или доброволно или да съчетава и двата вида. Чрез предварително и периодично заплащане на определени със закон лични вноски и вноски от работодателите, те придобиват в случаите на необходимост от лечение право да искат да бъдат лекувани, без да се налага да заплащат на лечебните заведения цени, защото заплащането на реално оказаните услуги става от здравноосигурителната система или от застрахователя в рамките на задължителното и доброволното здравно осигуряване. И двете системи на здравното осигуряване действат на принципа на колективната солидарност – всички за един. Всички здравноосигурени лица правят вноски, но само този, у когото е възникнала нуждата да получи медицинско обслужване, се ползва от акумулираните от националната здравноосигурителна каса парична маса, от която се заплаща неговото лечение в границите и по реда, определени в Закона за здравното осигуряване. Затова крайният извод е, че здравноосигурените лица не заплащат за диагностика и лечение, защото разноските за тях се покриват от НЗОК.
2. НЗОК заплаща здравните услуги по така наречения основен пакет, в който влизат определени медицински дейности, които са едни и същи за всички граждани.
Но всички услуги, излизащи извън пределите на основния пакет, които осъществяват лечебните заведения спрямо здравноосигурените пациенти, и са свързани с главните, животоспасяващи дейности, включени в основния пакет, представляват допълнителни услуги и се заплащат от пациента. Изключение правят тези дейности, за които по силата на закона е предвидено да се поемат от държавния бюджет, както и дейности, които са залегнали в договорите по застраховка „заболяване“, сключени от гражданина или от неговия работодател (колективни или групови застраховки). Такива са избор на лекар, избор на екип, ползване на самостоятелна стая по време на болничния престой, присъствие на придружител извън случаите, когато в нормативния акт е предвидено това, осигуряване на удобства извън нормалните и обичайните удобства, от които се ползват всички пациенти в дадено лечебно заведение, меню за хранене, избрано лично от гражданина и съобразено с неговото здравословно състояние и лечение, но различаващо се от храната, обичайно предоставяна на останалите пациенти.
В правен смисъл допълнителните услуги представляват луксозни разноски. Останалите разноски, които прави лечебното заведение, са необходими за установяване на точната медицинска диагноза и за предприетите мерки за лечение, без които престоят в болниците би бил излишен, както и полезни разноски – медицински услуги, водещи не само до спасяване на живота, преустановяване на развитието на болестта, но и до подобряване на общото здравословно състояние на пациента – рехабилитация, посещение на психолог, на педагог, преводач в случаите, при които лечението го изисква поради характерни особености на конкретния болен.
Необходимите и полезните разноски би следвало да са предвидени и включени в основния пакет медицински дейности, обезпечаван от НЗОК. Луксозните разноски, известни още и като допълнителни разноски, обаче, не се покриват от касата, не могат да са сметка и на лечебното заведение, което ги осигурява и затова трябва да се заплащат от самия пациент.
За да бъдат защитени правата на пациентите, които доплащат медицинските и допълнителните услуги, е необходимо лечебното заведение да изготви ценова листа и да я предостави предварително, при настаняване в лечебното заведение, на пациента. Доплащането се обосновава още и с писмено заявление, подадено от пациента, който следва да посочи какви допълнителни услуги желае. В някои случаи Наредбата от 2006 за достъп до медицинска помощ предвижда таван на плащанията – за избор на лекар – 500 лв., а за избор на екип – 900 лв.
3. Третият вид плащания, извършвани от здравноосигурените пациенти, са потребителските такси. При задължителното здравно осигуряване се дължи такса за всеки ден болнично лечение, но не повече от 10 дни в годината. За всеки ден болнично лечение здравноосигуреното лице плаща по 5,80 лв. Такса не се заплаща след 10- дневен болничен престой в годината. Таксата се заплаща на болничното заведение, което е сключило договор с НЗОК. Няколко категории лица са освободени от потребителска такса, като например лица до 18 годишна възраст, бременни, родилки до 45 – ия ден след раждането, социално слаби, лица с увреждания, медицински работници и др.
4. Заплащането и доплащането от пациентите за оказани медицински услуги са обект на правна уредба. Както вече посочих, Конституцията установява основния принцип на финансирането на здравеопазването у нас. Чл. 52, ал. 1 от Конституцията препраща към законова уредба и тя се съдържа в Закона за здравното осигуряване. Тъй като ЗЗО не е в състояние да регламентира всички детайли на заплащанията, той препраща към Наредбата на МЗ за право на достъп до медицинска помощ от 2006 г. с последно изменение, публикувано в ДВ бр. 87/2021 г. В нея е посочено доплащането за допълнителни услуги – самостоятелна стая, по-добри битови условия в сравнение с обичайните в лечебното заведение, облаги за пациента от битово естество, допълнително обслужване – допълнителни сестрински услуги, допълнителен помощен персонал, меню по избор съобразено със здравето и лечението на пациента, избор на лекар и/или лекарски екип. Всички допълнителни услуги, които подлежат на доплащане, са извън необходимите общи грижи, които лечебното заведение оказва на всички пациенти, настанени в него.
Заплащат се както от здравнонеосигурените, така и от здравноосигурените пациенти консумативи и медицински изделия, които не се плащат от НЗОК напълно или частично. НЗОК е длъжна предварително да посочи, че те се заплащат от пациента. Лечебното заведение също е длъжно да предостави тази информация на болните. Освен това когато се ползват медицински изделия, които не се покриват от касата, пациентът ги заплаща по цени, по които лечебното заведение ги е закупило.

Изобщо заплащането или доплащането трябва да бъдат предварително известни на пациента. Задължението за информиране е на болничното заведение, което то поставя на видно място още на входа си, е длъжно да посочи какво заплаща или доплаща пациентът.
По принцип пациентът заплаща в пълен размер манипулации, които не се включват в клиничните пътеки. Те се заплащат по цени, по които се заплащат от здравнонеосигурените пациенти.
За всяко посещение при личен лекар, лекар от специализираната извънболнична помощ или лекар по дентална медицина здравноосигуреното лице заплаща потребителска такса в размер на 1% от мнинмалната заплата за страната. Изключение правят определени категории лица, а лицата, които са упражнили правото си на пенсия за осигурителен стаж и възраст, заплащат за всяко посещение при лекар потребителска такса в размер на 1 лев.
В същото време в наредбата е указано в кои случаи не се допуска допълнително заплащане – за придружител на дете до 7 години, при нужда и до 18 години или ако на лицето трябва да се оказват допълнителни услуги, които болницата не може да му осигури.
Здравнонеосигурените пациенти заплащат за лечението си по цени, определени от лечебното заведение. Въпреки договорната свобода при сключване на договор за лечение със здравнонеосигурен пациент, нормативно е установено изискването договорените цени да се определят на базата на цените, по които НЗОК плаща за съответната клинична пътека, за която лицата се лекуват. Те получават разходен лист, в който се описват всички реално извършени медицински манипулации (инжекции, прегледи, кръвопреливания, лекарствени продукти и пр.%MCEPASTEBIN%
Освен здравнонеосигурените пациенти задължение за плащане имат и пациенти, които се лекуват в частни лечебни заведения, които не са сключили договори с РЗОК. Това не противоречи на чл. 52, ла. 1 от Конституцията, защото всеки гражданин е свободен сам да определи в кое лечебно заведение иска да се лекува. Важното е лечебното заведение да има разрешение да извършва определени медицински дейности, но то не е длъжно да е сключило договор с НЗОК. На Конституцията не противоречи и доплащането на допълнителни услуги, защото те се намират извън медицинските дейности от основания пакет. Важното е пациентът да е информиран, че в избраното от него лечебно заведение се заплащат всички или някои от услугите, които той има право да избира. Не е ограничена договорната свобода на гражданина.
Ако трябва да се обобщи, пациентът не доплаща, ако са изпълнени следните условия:
- Той е здравноосигурено лице или принадлежи към изключенията, предвидени в Закон за здравното осигуряване;
- Има направление за определено лечение
- Лекува се в лечебно заведение, сключило валиден договор с НЗОК.
Липсва ли едно от тези условия, върху пациента падат разноските за лечение.

Проф. Поля Голеваечения основен пакет, в който влизат определени медицински дейности, които са едни и същи за всички граждани.
Но всички услуги, излизащи извън пределите на основния пакет, които осъществяват лечебните заведения спрямо здравноосигурените пациенти, и са свързани с главните, животоспасяващи дейности, включени в основния пакет, представляват допълнителни услуги и се заплащат от пациента. Изключение правят тези дейности, за които по силата на закона е предвидено да се поемат от държавния бюджет, както и дейности, които са залегнали в договорите по застраховка „заболяване“, сключени от гражданина или от неговия работодател (колективни или групови застраховки). Такива са избор на лекар, избор на екип, ползване на самостоятелна стая по време на болничния престой, присъствие на придружител извън случаите, когато в нормативния акт е предвидено това, осигуряване на удобства извън нормалните и обичайните удобства, от които се ползват всички пациенти в дадено лечебно заведение, меню за хранене, избрано лично от гражданина и съобразено с неговото здравословно състояние и лечение, но различаващо се от храната, обичайно предоставяна на останалите пациенти.
В правен смисъл допълнителните услуги представляват луксозни разноски. Останалите разноски, които прави лечебното заведение, са необходими за установяване на точната медицинска диагноза и за предприетите мерки за лечение, без които престоят в болниците би бил излишен, както и полезни разноски – медицински услуги, водещи не само до спасяване на живота, преустановяване на развитието на болестта, но и до подобряване на общото здравословно състояние на пациента – рехабилитация, посещение на психолог, на педагог, преводач в случаите, при които лечението го изисква поради характерни особености на конкретния болен.
Необходимите и полезните разноски би следвало да са предвидени и включени в основния пакет медицински дейности, обезпечаван от НЗОК. Луксозните разноски, известни още и като допълнителни разноски, обаче, не се покриват от касата, не могат да са сметка и на лечебното заведение, което ги осигурява и затова трябва да се заплащат от самия пациент.
За да бъдат защитени правата на пациентите, които доплащат медицинските и допълнителните услуги, е необходимо лечебното заведение да изготви ценова листа и да я предостави предварително, при настаняване в лечебното заведение, на пациента. Доплащането се обосновава още и с писмено заявление, подадено от пациента, който следва да посочи какви допълнителни услуги желае. В някои случаи Наредбата от 2006 за достъп до медицинска помощ предвижда таван на плащанията – за избор на лекар – 500 лв., а за избор на екип – 900 лв.
3. Третият вид плащания, извършвани от здравноосигурените пациенти, са потребителските такси. При задължителното здравно осигуряване се дължи такса за всеки ден болнично лечение, но не повече от 10 дни в годината. За всеки ден болнично лечение здравноосигуреното лице плаща по 5,80 лв. Такса не се заплаща след 10- дневен болничен престой в годината. Таксата се заплаща на болничното заведение, което е сключило договор с НЗОК. Няколко категории лица са освободени от потребителска такса, като например лица до 18 годишна възраст, бременни, родилки до 45 – ия ден след раждането, социално слаби, лица с увреждания, медицински работници и др.
4. Заплащането и доплащането от пациентите за оказани медицински услуги са обект на правна уредба. Както вече посочих, Конституцията установява основния принцип на финансирането на здравеопазването у нас. Чл. 52, ал. 1 от Конституцията препраща към законова уредба и тя се съдържа в Закона за здравното осигуряване. Тъй като ЗЗО не е в състояние да регламентира всички детайли на заплащанията, той препраща към Наредбата на МЗ за право на достъп до медицинска помощ от 2006 г. с последно изменение, публикувано в ДВ бр. 87/2021 г. В нея е посочено доплащането за допълнителни услуги – самостоятелна стая, по-добри битови условия в сравнение с обичайните в лечебното заведение, облаги за пациента от битово естество, допълнително обслужване – допълнителни сестрински услуги, допълнителен помощен персонал, меню по избор съобразено със здравето и лечението на пациента, избор на лекар и/или лекарски екип. Всички допълнителни услуги, които подлежат на доплащане, са извън необходимите общи грижи, които лечебното заведение оказва на всички пациенти, настанени в него.
Заплащат се както от здравнонеосигурените, така и от здравноосигурените пациенти консумативи и медицински изделия, които не се плащат от НЗОК напълно или частично. НЗОК е длъжна предварително да посочи, че те се заплащат от пациента. Лечебното заведение също е длъжно да предостави тази информация на болните. Освен това когато се ползват медицински изделия, които не се покриват от касата, пациентът ги заплаща по цени, по които лечебното заведение ги е закупило.
Изобщо заплащането или доплащането трябва да бъдат предварително известни на пациента. Задължението за информиране е на болничното заведение, което то поставя на видно място още на входа си, е длъжно да посочи какво заплаща или доплаща пациентът.
По принцип пациентът заплаща в пълен размер манипулации, които не се включват в клиничните пътеки. Те се заплащат по цени, по които се заплащат от здравнонеосигурените пациенти.
За всяко посещение при личен лекар, лекар от специализираната извънболнична помощ или лекар по дентална медицина здравноосигуреното лице заплаща потребителска такса в размер на 1% от мнинмалната заплата за страната. Изключение правят определени категории лица, а лицата, които са упражнили правото си на пенсия за осигурителен стаж и възраст, заплащат за всяко посещение при лекар потребителска такса в размер на 1 лев.
В същото време в наредбата е указано в кои случаи не се допуска допълнително заплащане – за придружител на дете до 7 години, при нужда и до 18 години или ако на лицето трябва да се оказват допълнителни услуги, които болницата не може да му осигури.
Здравнонеосигурените пациенти заплащат за лечението си по цени, определени от лечебното заведение. Въпреки договорната свобода при сключване на договор за лечение със здравнонеосигурен пациент, нормативно е установено изискването договорените цени да се определят на базата на цените, по които НЗОК плаща за съответната клинична пътека, за която лицата се лекуват. Те получават разходен лист, в който се описват всички реално извършени медицински манипулации (инжекции, прегледи, кръвопреливания, лекарствени продукти и пр.
Освен здравнонеосигурените пациенти задължение за плащане имат и пациенти, които се лекуват в частни лечебни заведения, които не са сключили договори с РЗОК. Това не противоречи на чл. 52, ла. 1 от Конституцията, защото всеки гражданин е свободен сам да определи в кое лечебно заведение иска да се лекува. Важното е лечебното заведение да има разрешение да извършва определени медицински дейности, но то не е длъжно да е сключило договор с НЗОК. На Конституцията не противоречи и доплащането на допълнителни услуги, защото те се намират извън медицинските дейности от основания пакет. Важното е пациентът да е информиран, че в избраното от него лечебно заведение се заплащат всички или някои от услугите, които_ той има право да избира. Не е ограничена договорната свобода на гражданина.
Ако трябва да се обобщи, пациентът не доплаща, ако са изпълнени следните условия:
- Той е здравноосигурено лице или принадлежи към изключенията, предвидени в Закон за здравното осигуряване;
- Има направление за определено лечение
- Лекува се в лечебно заведение, сключило валиден договор с НЗОК.
Липсва ли едно от тези условия, върху пациента падат разноските за лечение.