С измененията в Закона за здравето, обнародвани в ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., беше създадена Националната здравноинформационна система (НЗИС).
В чл. 28г е посочено, че се системата се администрира и поддържа от Министерството на здравеопазването. Целта е да се събира, обработва и съхранява информация за здравното състояние на населението чрез създаване и поддържане на електронен здравен запис на всеки гражданин.
Законът изисква видът информация, условията и редът за нейното предоставяне да се определят с наредба на министъра на здравеопазването. В изпълнение на законовата делегация е издадена Наредба № Н-6 ОТ 21.12.2022 г. за функционирането на Националната здравноинформационна система, в сила от 01.01.2023г. Чл. 13, ал. 1 от Наредбата дава дефиниция на понятието „електронен здравен запис“ като посочва, че това е структура от данни за всички извършени от медицинските и немедицинските специалисти в лечебните и здравните заведения дейности, с които се създава или използва здравна информация за гражданина или които са относими към неговото здравно състояние независимо от неговия здравен статус и източника на финансиране на съответната дейност. Чл. 13, ал. 2 задължава медицинските и немедицинските специалисти в лечебните и здравните заведения да оформят електронния здравен запис в НЗИС чрез специализирани медицински софтуери.
От двете разпоредби е видно, че:
1. задължението се отнася до всички лечебни и здравни заведения без значение от това дали същите са договорни партньори на НЗОК или не.
2. неизпълнението на това задължение не е скрепено със санкционни последици.
В цитираната Наредба не са заложени механизми за контрол на изпълнение на задължението за подаване на информация към НЗИС, такъв не се регламентира и в други наредби. Въпреки това, без да е налице законова делегация, с изменението на НРД 2020-2022г. от май 2022г., незаконосъобразно се разширяват контролът и правомощията на НЗОК и съответствието на подаваната към касата информация с тази към НЗИС се поставя като условие за плащане на извършената дейност от договорните партньори на НЗОК.
Защо НЗОК не е органът, който може и трябва да санкционира несъответствие на подаваната от лечебните заведения информация към НЗИС?
На първо място, това ново „правомощие“ на НЗОК се въвежда в рамковия договор. Съдържанието на последния обаче е законово и изчерпателно регламентирано с чл. чл. 55, ал. 2 от ЗЗО.
Отношенията с други структури и системи, освен с НЗОК, не са посочени като част от съдържанието на националните рамкови договори. НЗОК като възложител може да определя изисквания към документацията, документооборота, информационното осигуряване и обмена на информация, само по отношение на подаваните към самата каса отчетни данни. Целта е да се гарантираната възможността НЗОК като страна, която дължи заплащане, да поставя изисквания и осъществява контрол по изпълнение на договорите, сключени между нея и изпълнителите. Отношенията на изпълнителите на медицинска помощ с други структури и учреждения, не могат да бъдат регулирани от НЗОК и по тази причина не е допуснато от законодателя.
След като НЗИС е самостоятелна система към Министерство на здравеопазването, то отношенията с нея не са включени в допустимото от закона съдържание на националните рамкови договори, съгласно чл. 55, ал. 2 от ЗЗО. Нещо повече. В чл. 55, ал. 4 е посочено, че „Националните рамкови договори не могат да съдържат изисквания, които са уредени с медицинските, здравноинформационните и стандартите за финансова дейност по чл. 6 от Закона за лечебните заведения и с правилата за добра медицинска практика, съответно правилата за добра медицинска практика на лекарите по дентална медицина.“ Разпоредбата на чл. 6, ал. 2 от ЗЛЗ, към която ЗЗО препраща посочва, че „Лечебните заведения прилагат технологии и системи за събиране и обмен на информация, както и здравноинформационни стандарти, утвърдени с наредба на министъра на здравеопазването.“ Точно такава е Наредба № Н-6. Т.е. отношенията на лечебните заведения с НЗИС по силата на чл.55, ал. 4 от ЗЗО са изрично изключени от съдържанието на националния рамков договор.
На следващо място, и в НРД и в Наредба № Н-6 е уредена хипотеза на допусната грешка при нанасяне на данни. Чл. 16 от Наредбата регламентира процедурата за коригиране на здравните записи при наличие на неточности и непълноти в електронен здравен запис, допуснати при въвеждане на данни от лечебните и здравните заведения. За допуснати грешки не е предвидена административна отговорност. В НРД 2020-2022г. обаче, несъответствието между подадената с електронните отчети на болниците, с подадената информация към НЗИС, е посочено като основание за отхвърляне от заплащане (Раздел IX „Условия и срокове за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“). Това автоматично означава, че едно и също задължение, въведено с един и същ подзаконов нормативен акт, подлежи на контрол и санкция по отношение на болниците, които работят с НЗОК и не подлежи на такъв по отношение на лечебни заведения, които работят изцяло частно. С посочените изменения в НРД се създава неравнопоставеност между лечебните заведения. На практика наредбата третира еднакво всички и позволява коригиране на грешки и неточности, а НРД лишава лечебните заведения, осъществяващи дейността си по договор с НЗОК, от тази възможност. В рамковия договор изобщо не е установен ред за извършване на корекция при установено несъответствие на информацията в НЗИС, а директно е предвиден отказ от заплащане на дейността. Този отказ е и необжалваем, защото се прави с „известие“, което съдът не третира като индивидуален административен акт.
За изпълнителите на извънболнична помощ, в Раздел VIII от НРД 2020-2022г. е въведено задължение за НЗОК да осъществява контрол за съответствие на подадената към двете системи информация. Но никъде в целия раздел няма норма, която да посочва установеното несъответствие като основание за отказ, така както изрично е предвидено за болниците в чл. 366, ал. 12, т. 10 от Раздел IX от НРД 2020-2022г. Следователно отказ на НЗОК да заплати на посочените основания дейност на изпълнител на извънболнична помощ е незаконосъобразен и поради липса на правна норма. Възможно е разликата в конструкцията на нормите, касаещи болничната и извънболничната помощ, да не е умишлена или дори е въпрос на пропуск. Въпреки това, недопустимо е прилагането на санкционни норми по аналогия.
За съжаление цитираните норми от НРД 2020-2022г. са възпроизведени текстово абсолютно идентично и в новия НРД 2023-2025г. (сътветно в чл. 231, ал. 9, т. 4 от Раздел IX за извънболничната помощ и чл. 405, ал. 12, т. 10 от Раздел XI за болничната помощ).
След като не НЗИС, а НЗОК е възложител по договор за изпълнение на медицинска дейност, то няма логика плащането по изпълнение на договора да се обвързва с подаване на информация към НЗИС. Ако приемем, че смисълът на подобно изискване е да се гарантира изпълнението на задължението за предоставяне на пълна и точна информация към НЗИС, то органът, който трябва да следи за спазването му следва да е министърът на здравеопазването, защото той е администратор на НЗИС, а евентуално регламентиране на санкции следва да е еднакво за всички, защото касае едно и също задължение.
Адв. Силвия Величкова
