ПРАВО

Десетилетие по-късно, лимитите на болниците стигнаха и до Конституционния съд

Десетилетие по-късно, лимитите на болниците стигнаха и до Конституционния съд

На 18 септември, състав на Върховния административен съд (ВАС) внесе по реда на чл. 150 от Конституцията в Конституционния съд искане за произнасяне по противоконституционност на разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Текстът на разпоредбата посочва, че „Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности“.
Определението на съда е постановено по делото, заведено през 2022г. от Национално сдружение на частните болници, Сдружение на общинските болници в България, Сдружение "Национално сдружение на областните многопрофилни болници за активно лечение" и лечебни заведения за обжалване на текстове в анекса от 2022г. към Националния рамков договор, които въвеждат задължение за лечебните заведения да осъществяват дейността си в рамките на предварително утвърдени стойности и правото на НЗОК да отказва плащане на извършената медицинска дейност, нахвърляща определените лимити. Именно при преценка на законосъобразността на оспорените текстове на подзаконовия нормативен акт - НРД с нормите от по-висока степен на Закона за здравното осигуряване, ВАС установява, че текстът на чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО противоречи на чл. 6, ал. 2 и чл. 52, ал. 1 от Конституцията на република България. По тази причина съдът спира производството по делото и внася въпроса в Конституционния съд.


Предистория
Коментираните ограничения за заплащане на дейността на болниците се въвеждат още през 2010г. като веднага стават повод за водене на съдебни дела, по-голямата част от които завършват с решения в полза на лечебните заведения и осъждане на НЗОК да заплати надлимитната дейност.  Първото такова дело е заведено през същата 2010г. От директора на столичната болница „Света Богородица“, д-р Николай Билтаджиев и завършва с Решение на Софийският градски съд, с което се осъжда НЗОК да изплати извършената над определения лимит дейност на столичната болница, в това число лихвата за просрочието. През следващите години се натрупва еднозначна съдебна практика в посочения смисъл, като основните аргументи, които съдът изтъква са, че лимитите засягат в най-голяма степен интересите на пациентите, тъй като ограничават дадени им със закона права. В тази връзка има и редица решения на Върховния касационен съд (ВКС). ВКС посочва, че „здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети“. Игнорирайки константната съдебна практика и излаганите мотиви, през 2019г. с изменение на ЗЗО е създадена посочената от ВАС като противоконституционна разпоредба на чл. 55а, ал. 2, която забранява заплащане от НЗОК на оказаната от болниците помощ „в нарушение“ на посочените обеми и стойности. През 2020г. при актуализацията на бюджета на Националната задравноосигурителна каса, Парламентът единодушно приема, че цялата дейност на болниците за 2015г. и 2016г., без значение дали е определяна като надлимитна или не, следва да се заплати от НЗОК при това „независимо от съдебните актове, постановени по съдебните спорове между страните."
В крайна сметка упорството на законодателя и НЗОК относно наличието на предварително зададени лимити води до огромни и неоправдани разходи за дела, чиито изход е предрешен, поради наличието на задължителна и непротиворечива практика. Неудобството за болниците е все пак голямото забавяне на плащането, докато същото им бъде присъдено с влязъл в сила акт на съда, а за НЗОК остават и всички разноски и лихви за забава, присъждани по всички дела за изплащане на извършваната и отчетена дейност на болниците. Не на последно място, в тази ситуация са засегнати и правата на пациентите, които изпадат в риск да им бъде отказана медицинска помощ, и както ВАС посочва да „са дискриминирани минимум по два начина – първо, защото са се „разболели“ по-късно, след изчерпване на съответния лимит или второ, защото са се разболели на „неподходящо място“, в случаите, когато в населеното място няма друго лечебно заведение, което да разполага с достатъчно предварително одобрен от Здравната каса обем от медицински услуги.“


Споделяме текста на Определението на ВАС от 18.09.2023г. в частта относно мотивите за оспорване на чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО
„С разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО (Нова – ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 1.01.2019 г.) обаче, законодателят забрани на Националната здравноосигурителна каса да заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. Под „нарушение“ в конкретния случай не се разбира института на извършване на обществено опасно деяние, а обективно надвишаване /надхвърляне/ на определените в договора обеми и стойности на договорените медицински дейности. Действително законодателят може по целесъобразност при задължителното здравно осигуряване да определя обема на медицинската помощ, гарантирана от бюджета на НЗОК, и нейното разделяне в един или повече пакети само доколкото не се нарушават принципи и разпоредби на Основния закон /в този смисъл вж. Решение № 3 от 8.03.2016 г. на КС по к. д. № 6/2015 г./. Именно тази разпоредба настоящият състав намира за противоконституционна и преди да продължи проверката на подзаконовия нормативен акт следва да отправи запитване до Конституционния съд на Република България по реда на чл. 150 от Конституцията.
В посочените по-горе случаи лечебните заведения са изправени пред необходимостта да следят ежечасно дали са достигнали определените в договорите си лимити и обеми и в случай на достигането им преди изтичане на срока да отказват извършването на последващи медицински дейности от вида, чийто обем са изчерпали. Това директно поставя здравноосигурените лица, които ще потърсят съответната медицинска или дентална помощ в положение да им бъде отказана такава единствено поради финансови причини. Освен, че са поставени в незавидното и застрашаващо живота им положение да са изправени пред необходимостта да търсят лечебно заведение в условията на нужда, без да могат да ползват достъпното такова, тези лица са дискриминирани минимум по два начина – първо, защото са се „разболели“ по-късно, след изчерпване на съответния лимит или второ, защото са се разболели на „неподходящо място“, в случаите, когато в населеното място няма друго лечебно заведение, което да разполага с достатъчно предварително одобрен от Здравната каса обем от медицински услуги. Именно в това се състои противоречието на разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО с принципа на равнопоставеност, прокламиран в чл. 6, ал. 2 от Конституцията
Противоречието на законодателното решение, възприето от Народното събрание, за физическите лица се състои в следното: От една страна те имат правното задължение да внасят здравна осигуровка в зависимост от техния трудовоправен статус, от статуса по пребиваване в страната и в чужбина и пр. При неизпълнение се реализира репресивния държавен апарат, чрез данъчната система и съответно се налага санкция, в зависимост от вида и тежестта на нарушението. От друга страна, тези лица не могат пълноценно да ползват правата си като здравноосигурени лица, поради усложнения в правната регулация на административната система на здравно-осигуряване в страната. Достъпът им до медицинска помощ се ограничава именно чрез правно регламентираните лимити /горни граници/ на брой медицински услуги и обем от медицинска дейност за лечебните заведения, които те имат правото да изберат. Систематичното тълкуване на правната уредба формално води, както в теоретичен, така и в практически план до извода, че на физическите лица пряко не са ограничени правата им до качествено и достатъчно медицинско обслужване, срещу правните задължения да извършват задължителни финансови вноски. Тези права обаче, са категорично накърнени, което законодателството постига косвено - чрез ограничаване на възможността лечебните заведения да извършат медицинската услуга, дължима на всяко физическо лице, поради незаплащането й, когато тя попада в така нар. „финансово надлимитно пространство”.
На този аргумент не може да се възрази с мотива, че здравните заведения не могат да откажат медицинско обслужване. Напротив, нормата задължава лечебното заведение да изпълни само тези медицински услуги, за които фискът му заплаща. Ако лечебното заведение изпълни по-голям брой медицински услуги от горната граница, която е поставена нормативно, то ще ги е изпълнило „за своя сметка”. В същото време, ако лечебното заведение ги изпълни „за своя сметка”, то финансовата му издръжка ще е невъзможна и ще подлежи на санкциониране от държавата /чрез съответните компетентни органи - НЗОК/. В този смисъл е и необходимостта от друго правно разрешение за равномерното и най-вече справедливо разпределение на обществения ресурс. Здравноосигурените лица следва да имат възможност за достъпна медицинска помощ за нещо, което „предварително са обезпечили“ чрез здравноосигурителните си вноски и което с нововъведената в законодателството ни ал. 2 на чл. 55а от ЗЗО се ограничава.



Допълнителен аргумент за противоконституционността на посочената разпоредба на чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО е и фактът, че разпределението на ограничения публичен ресурс става не със закон или подзаконов нормативен акт, а с договора между НЗОК и изпълнителите на болничната помощ. Да, законодателят преценява по целесъобразност каква система на здравно осигуряване да приеме и на какви принципи то ще се осъществява в съответствие с конституционните норми. Той може да даде едно или друго конкретно разрешение по целесъобразност, стига то да е в съответствие с принципите на Основния закон (вж. Решение № 10 от 13.09.2012 г. по к. д. № 15 от 2011 г.). Законодателят може по целесъобразност при задължителното здравно осигуряване да определя обема на медицинската помощ, гарантирана от бюджета на НЗОК, доколкото не се нарушават принципи и разпоредби на Основния закон. Установяването на условия и ред за заплащане на медицинската помощ по избор на пациента в никакъв случай не отменя и не накърнява основните конституционни права на гражданите, прокламирани с чл. 52, ал. 1 от Конституцията (в този смисъл Решение № 8 от 2.04.1998 г. по к. д. № 3 от 1998 г. за тълкуване на чл. 52, ал. 1 от Конституцията). Въвеждането на лимити в обемите на медицинската помощ обаче накърнява тези права. От конституционната разпоредба на чл. 52, ал. 1 се налага изводът, че основните обществени отношения, свързани с правото на здравно осигуряване, трябва да бъдат уредени със закон. Основният закон изрично възлага на Народното събрание уреждането на условията и реда да става със закон, а не с подзаконов нормативен акт /Решение № 3 от 8.03.2016 г. на КС по к. д. № 6/2015 г./ Според настоящия състав обаче, не може да бъде използвана системата на сключване на договори с изпълнителите на болнична помощ за определяне на лимити в обемите и стойностите, което пряко би ограничило упражняването на основните права на гражданите по чл. 52 от Конституцията.
Именно поради изложените причини, настоящият състав на ВАС, Трето отделение намира, че въведеното ограничение с нормата на чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО НЗОК да не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности, директно влиза в противоречие с гарантираното от чл. 52, ал. 1 от Конституцията право на здравноосигурените лица да получат достъпна медицинска помощ, в случаите когато лечебните заведения са достигнали определените им с договорите лимити.“
адв. Силвия Величкова


Хареса ли ви тази статия? Ако не искате да пропуснете някоя, абонирайте се за нашия бюлетин.

Подобни статии