На 08.04.2024г. се проведе заседание на Върховния административен съд, който разгледа делото, заведено от Националното сдружение на частните болници срещу Националният рамков договор 2023-2025г. Към делото се присъединиха и Българска болнична асоциация, Сдружението на общинските болници и Асоциацията на университетските болници.
Болничните сдружения оспорват текстовете в НРД, с които се определят минималния размер на основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти и тези, които въвеждат задължение НЗОК да финансира заплатите на медицински персонал в определени лечебни заведения.
За да бъде обезпечена легитимността на разпоредбите от НРД беше изменен Законът за здравното осигуряване като се създадоха разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 3б и т. 3в. С тях към съдържанието на националните рамкови договори се включиха изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти и методика за финансиране осигуряването на медицински персонал в „приоритетни“ лечебни заведения.
Oспорените нормите на чл. 398, чл. 392, ал. 1 и чл. 374, ал. 1, т. 6 и чл. 397 от НРД 2023-2025г., действително преповтарят и доразвиват законовата регламентация, дадена в чл. 55, ал. 2, т. 3б и т. 3в от ЗЗО. Въпреки това разпоредбите на ЗЗО противоречат на чл. 52, ал. 1 и ал. 2, чл. 4, ал. 1, чл. 19 и чл. 5, ал. 4 от Конституцията и чл. 107 от Договора за функциониране на ЕС (ДФЕС).
Относно изискването за регламентиране в НРД на минимални заплати за медицинските специалисти
Оспорената разпоредба на чл. 397 от НРД 2023-2025г. съдържа изискването „основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, да бъдат не по-малко благоприятни от предвидените в действащия колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване". Тази разпоредба е издадена на основание законовата делегация в чл. 55, ал. 2, т. 3б от Закона за здравното осигуряване, съгласно която в съдържанието на националните рамкови договори се включват и „изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване".
Конституционният съд е имал възможност да посочи, че здравното осигуряване се изгражда на фондов принцип, което означава, че функцията на НЗОК е набиране на паричните средства от точно определени източници и разходването има за осигурителни престации- заплащане на оказана медицинска помощ. НЗОК има конкретна компетентност и функции, които законът и делегира в сферата на осигуряване на правото на гражданите на достъпна медицинска помощ. Законово и конституционно дефинирана задача е да осигури медицинска помощ на всички здравноосигурени лица, в изпълнение и като гаранция на правото по чл. 52, ал. 1 от Конституцията на достъпна медицинска помощ за всички граждани. Вярно е, че като социално право то се нуждае за реализацията си от държавна намеса, която включва създаване на гаранции за предоставяне на качествени медицински услуги на гражданите. За осъществяването на тази цел е необходимо въвеждането на изисквания, но тези изисквания е логично и легитимно да бъдат формулирани по отношение на дейността на лечебните заведения, защото това е услугата, която НЗОК заплаща с публични средства.
Т.е. в компетентността на НЗОК като възложител и купувач е да поставя изисквания, които пряко гарантират качеството на медицинската помощ, а не да регулира всички правоотношения с трети лица и субекти на търговските дружества, опериращи на пазара на здравни услуги. ВКС е посочвал в практиката си, че „НЗОК е разплащателен орган, а не субект по правоотношението, свързано с оказване на медицинска помощ, и не може да определя правилата за заплащането й, а следва да я заплати при наличието на законоустановените предпоставки за това.“ (Определение № 50140/02.03.2023г. по т. д. № 730/2022г., ВКС).
От изложеното е видно, че НЗОК не разполага с някаква неограничена компетентност да регулира пазара на медицински услуги, още по-малко трудовите правоотношения на лечебните заведения и техните служители. Нейна задача е да менажира финансовия ресурс, но това касае качеството и вида на услугите, които купува – това са здравни дейности. Недопустимо е купувачът да определя какви ще бъдат разходите на договорния му партньор и конкретно разходите за трудови възнаграждения на служителите.
Изискването за предоставяне на определено ниво на възнагражденията на медицинските специалисти като условие за заплащане на договорена и престирана медицинска помощ е противоконституционно. Оспорената разпоредба на чл. 55, ал.2, т. 3б от ЗЗО не урежда въпроси на здравното осигуряване, а с нея се делегира власт на НЗОК да урежда с подзаконов акт материя, която е извън предметната и компетентност като орган, поради което разпоредбата на чл. 55, ал.2, т. 3б от ЗЗО противоречи и на чл. 4, ал. 1 и чл. 52, ал. 1 от Конституцията.
Чл. 55, ал. 2, т. 3б от ЗЗО противоречи и на чл. 19, ал. 3 от Конституцията по следните съображения.
Чл. 19 от КРБ гарантира свободната стопанска инициатива, а определянето на размера на трудовото възнаграждение и условията за неговото изплащане вече е оставено на свободната воля на страните по трудовото правоотношение и е предмет на уговорка между тях. Регламентиране на законово ниво на право на един орган да определя априори и по административен ред трудовите възнаграждения в определен сектор и по отношение на договорните си партньори, напълно дерогира този конституционен принцип и връща начина на регулиране към принципите на т.нар. "социалистическа организация на труда".
В Решение № 2/22.02.2007 г. по конституционно дело № 12 от 2006г. е посочено, че НЗОК извършва дейност по осъществяване на здравното осигуряване и определяне на медицинската помощ в рамките на събраните суми от осигурените и отпуснатите субсидии. В практиката на Съда на Европейския съюз също се посочва, че организации, които управляват национална здравна система на принципа на солидарността, която се финансира от вноски за социално осигуряване и от държавата и осигурява безплатни услуги на членовете си на базата на универсално покритие, купуват от други предприятия медицински стоки и оборудване, за да осигуряват безплатни услуги на членовете на националната здравна система. Следователно НЗОК като страна по рамковите договори и участник в тяхното изготвяне може да поставя условия и уговаря параметрите единствено на това, което закупува – медицинската помощ. Рамковият договор определя условията, при които се сключват индивидуалните договори с всеки един изпълнител на медицинска помощ. Както рамковият договор, така и индувидуалните, сключени въз основа на него, са договори за предоставяне на медицинска помощ. Съответно имат конкретен предметен обхват. Те не могат да поставят изисквания и да регулират отношения между страна по договора и трети лица или гражданскоправните, трудовите и търговските отношения на страна по договора с други субекти. Въвеждането на изискването за определено ниво на заплащане на служители на дружествата като условия за заплащане на договорена и престирана медицинска помощ е извън сферата на отношенията свързани със здравното осигуряване и противоречи и на чл. 19, ал. 1 от Конституцията.
Твърдението, че въвеждането на минимални заплати в рамковия договор като изискване за плащане от страна на НЗОК, представлява гарантиране на по-добра медицинска помощ заради гарантиране на финансова удовлетвореност на лекарите е нелогично. НЗОК като възложител по договора има възможност да оказва контрол върху качеството на медицинската помощ по определени обективни критерии и параметри, на които лечебните заведения трябва да отговарят, а не косвено чрез изисквания към всички други субективни фактори като удовлетвореност на лекарите, които биха могли да окажат влияние. Властническите правомощия на НЗОК по отношение на изпълнителите на медицинска помощ засягат изпълнението на индивидуалните договори, като включват контрол на отчетената извършена дейност.
Относно финансирането от НЗОК на конкретни болници за заплати на медицинския им персонал
Оспорените разпоредби на чл. 398, 392, ал. 1 и чл. 374, ал. 1, т. 6 от НРД 2023-2025г. от НРД 2023-2025г. регламентират заплащане от Националната здравноосигурителна каса за осигуряване на медицински персонал в лечебни заведения - изпълнители на БМП, които извършват медицински дейности в отдалечени, труднодостъпни райони или единствени изпълняват съответната дейност в общината, както и в лечебни заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а от ЗЗО. Разпоредбата е издадена на основание законовата делегация на чл. 55, ал. 2, т. 3в от ЗЗО, съгласно която към съдържанието на рамковите договори се включва и „методика за финансиране осигуряването на медицински персонал в лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения и лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а.“
Както беше посочено, обект на задължително заплащане от Националната здравноосигурителна каса са именно медицинските грижи. С разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 3в се дава право на НЗОК по определна методика да подпомага финансово доставчици на здравни услуги като плаща трудовите възнаграждения на медицински персонал.
Конституцията изисква законодателят да предвиди съответните гаранции за реализиране на конституционно закрепените права, както и да се въздържа от приемането на актове, които могат да ги накърнят. Държавата е длъжна да гарантира и защитава социалните права, а не да създава юридически пречки за осъществяването им (Решение № 14 от 2000 г. по к.д. № 12 от 2000 г.). Функциите и компетентността на НЗОК бяха разгледа по-горе и е видно, че плащане за покриване на текущи разходи на лечебни заведения и изготвяне на критерии при договарянето на НРД за получаване на такова плащане, са извън делегираните по закон правомощия и нарушават основни конституционни принципи – чл. 52 и чл. 4, ал. 1 от КРБ.
След като здравното осигуряване се изгражда на фондов принцип, това означава, че паричните средства, които то набира, са от точно определени източници и се използват за определени плащания. Националната здравноосигурителна каса е единственият орган на здравното осигуряване, и безспорно средствата по бюджета и могат да се използват само за дейностите, включени в предмета на правно регулиране на ЗЗО заради специфичния предмет на дейност на касата, насочен към осъществяване на конституционно гарантираното право на здраве, здравно осигуряване и достъп до медицинска помощ. Следователно е недопустимо разписване на критерии в рамковите договори за отнемане от бюджета на НЗОК на средства, които са с целево предназначение за здравноосигурени лица.
От една страна средствата, които НЗОК акумулира от здравноосигуритените вноски се разходват за конституционно недопустими цели – плащания за разходи, които не са здравни дейности. От друга страна осигуряване на месечните разходи на лечебните заведения, които безспорно са предприятия съгласно правото на ЕС и търговски дружества по националното право, няма общо със системата на здравно осигуряване и противоречи на чл. 5, ал. 4 от Конституцията на Република България и на чл. 107 от Договора за функциониране на ЕС (ДФЕС), защото представлява непозволена държавна помощ.
Практиката на Европейската комисия и Съда на Европейския съюз по отношение на предоставянето на медицински услуги сочи, че „доколкото националната система за здравеопазване, управлявана от министерствата и други организации, функционира в съответствие с принципа за солидарност относно начина на финансиране от осигурителни и други държавни вноски и относно безплатното предоставяне на услуги на осигурените лица при условията на всеобщ достъп, тези организации не действат като предприятия, що се отнася до дейността им по управление на системата.“ Приема се за безспорно,че „дейността по предоставяне на болнични грижи се квалифицира като стопанска, като се счита, че същата трябва да се разграничи от "управлението на националната система за здравеопазване", осъществявано от публични органи в рамките на властническите им правомощия." ((Решение на Общия съд от 4 март 2003 г. по дело FENIN/Комисия, T 319/99, Recueil, стр. II 357, точка 39).)
Анализът на член 107, параграф 1 от ДФЕС води до извода, че за определянето на дадена мярка като помощ по смисъла на член 107, параграф 1 от ДФЕС е необходимо да бъдат изпълнени следните кумулативни условия:
1. мярката трябва да може да бъде предоставена от държавата и да се финансира с държавни средства;
2. тя трябва да предоставя предимство на получателя;
3. това предимство трябва да бъде избирателно;
4. мярката трябва да нарушава или да заплашва да наруши конкуренцията и да засяга търговията между държавите членки.
Мярка за подпомагане се счита за “предоставена от държавата”, когато тя е приета от публичен или частен орган, контролиран от държавата и се ползват ресурси на публичния сектор. НЗОК оперира с публични средства и точно с тях законът допуска да се финансират лечебни заведения.
Лечебните заведения, които получат такава финансова помощ за покриване на оперативни разходи, каквито са ежемесечните възнаграждения за персонал, безспорно получават икономическо предимство. Когато помощ, предоставена от държава членка, укрепва позициите на едно предприятие по отношение на други предприятия, които са в конкуренция с него и които функционират на пазара на ЕС, следва да се счита, че тази помощ е оказала влияние върху тези предприятия. Достатъчно е бенефициерът на помощта да се конкурира с други предприятия на отворени за конкуренция пазари. Пазарът на медицински услуги е отворен за конкуренция. Следователно има възможност тези мерки да нарушат или да заплашват да нарушат конкуренцията и да се отразят на стопанската дейност и конкуренцията на пазара. Те засягат пазара на болнична медицинска помощ в ЕС, което води до безспорния извод, че е на лице непозволена държавна помощ в полза на конкретни лечебни заведения по смисъла на член 107, параграф 1 от ДФЕС.
Ето защо НЗОК няма компетентност да регулира стопанската дейност на изпълнителите на медицинска помощ като заплаща разходи за персонал на определени в методика лечебни заведения и да създава критерии, въз основа на които да получават финансиране. В своята практика Конституционният съд приема, че всяко несъответствие на норма от национален закон с международен договор, ратифициран по конституционен ред, е основание за оспорване на нормата. Със създаване на законова възможност за финансово подпомагане от бюджета на НЗОК на конкретни изпълнители на медицинска помощ и делегиране на възможност за определяне на критерии от НЗОК при договаряне на рамковите договори, се нарушават цитираните конституционни норми.
Адв. Силвия Величкова
