ПРАВО

Законно ли е от бюджета на НЗОК да се изплащат субсидии за заплати?

Законно ли е от бюджета на НЗОК да се изплащат субсидии за заплати?

Новият Национален рамков договор за медицинските дейности за 2023– 2025г. влезе в сила от 01.09.2023г. Около месец по-късно вече има подадена жалба до Върховния административен съд (ВАС) срещу негови разпоредби.

Оспорването е срещу текстове, които определят минималния размер на основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти и тези, които въвеждат задължение НЗОК да финансира заплатите на медицински персонал в определени лечебни заведения.

По отношение на трудовите възнаграждения за медицинските специалисти – това е втори опит за нормативното им определяне и регулиране. С анекса от 2022г. към НРД 2020-2022г. бяха създадени текстове, които регламентираха размера на основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти и въвеждаха санкции за лечебните заведения при неосигуряване на разписаните възнаграждения. Анексът беше обжалван от всички болнични сдружения и макар да няма краен акт на съда, ВАС възприе изложените в жалбата аргументи и представени финансови анализи и спря изпълнението на оспорените текстове. В Определението за спиране се посочва, че нормативното фиксиране на заплати ще доведе до финансови затруднения на всички лечебни заведения, а също така и до „значителните и трудно поправими вреди и за пациентите, което обуславя нуждата от защита на обществения интерес.

“Разпоредбата за заплатите в НРД 2020-2022г. беше оспорена с аргумент за незаконосъобразност и излизане от законовата делегация на чл. 55, ал. 2 от ЗЗО, който определя съдържанието на рамковите договори. Очевидно в опит да се обезпечи законово въвеждането на същия текст в новия рамков договор, с изменение от 07.02.2023г. се създаде нова разпоредба – т.3б към чл. 55, ал. 2 от ЗЗО. С нея се разширява предметния обхват на рамковите договори като се посочва, че НРД съдържа и „изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване".

Другите оспорени текстове от новия НРД предвиждат задължение за НЗОК да финансира осигуряване на медицински персонал в лечебни заведения - изпълнители на БМП, които извършват медицински дейности в отдалечени, труднодостъпни райони или единствени изпълняват съответната дейност в общината, както и в приоритетните лечебни заведения по чл. 45, ал. 2а от ЗЗО. Т.е. НРД 2023-2025г. посочва, че НЗОК ще плаща заплатите на лекарите и другите медицински служители в болниците, които отговарят на посочените критерии. Възможността за финансиране от страна на държавата на т. нар. „приоритетни лечебни заведения“ за покриване на разходи се въведе преди приемане на НРД 2023-2025 с изменението на Закона за лечебните заведения и създаването на чл. 106, ал. 5б, а плащането от бюджета на касата за заплати - с изменение на ЗЗО и създаването на чл. 55, ал. 2, т. 3в.

Прави впечатление, че е използван един и същ подход – предвидените изменения в новия рамков договор, да се регламентират първо на законово ниво, за да се избегне оспорване на разпоредбата на НРД като незаконосъобразна. Дали този опит за обезпечаване на законосъобразността на коментираните разпоредби е успешен? Новото оспорване показва, че отговорът е отрицателен. Причината е, че текстовете вече са в унисон с закона, но продължават да са в противоречие с Конституцията (КРБ) и Договора за функционирането на Европейския съюз (ДФЕС). Чл. 52, ал. 3 от КРБ задължава държавата да се ангажира със закрилата на здравето, а успоредно с това чл. 52, ал. 1 от КРБ закрепва като основно право на гражданина и правото на здравно осигуряване, насочено към гарантиране на достъпна медицинска помощ. 

Конституционния съд (КС) неколкократно е изяснявал в практиката си, че чл. 52, ал. 1 въвежда задължение за държавата да осигурява и организира „закрилата на здравето на гражданите като публично благо чрез осигуряване на равнопоставен достъп до медицински дейности“ и посочва, че именно това е „без съмнение легитимната, конституционно дефинирана цел“. В развитие на тази конституционна цел в чл. 1, ал. 2 на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е дадено легално определение на здравното осигуряване, а именно, че то „е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за закупуване на здравни дейности, услуги и заплащане на стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори.“

Конституционният съд се е произнасял в своята практика, че „именно медицинските грижи са обект на задължително заплащане от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и в рамките на този обхват дейности се определя техния обем в пакета.“ (Решение № 3 от 08.03.2016г. по конституционно дело № 6 от 2015г.).С оспорения чл. 374 от новия рамков договор в обхвата на пакета от здравни дейности, които плаща НЗОК, са включени и плащания за осигуряване на медицински персонал. От конституционната уредба на отношенията, свързани със здравното осигуряване, от практиката на КС и законодателната уредба безспорно следва, че НЗОК плаща за медицински дейности, за предоставена здравна помощ, а не предоставя финансиране на лечебни заведения и покриване на разходите им по определени критерии.

Въвеждането на текст в обратния смисъл в НРД не само противоречи на Конституцията и на ЗЗО, но и на естеството  и начина на устройство на здравноосигурителната система. Следователно създаването на задължение за НЗОК да разходва средства, набрани от здравноосигурителни вноски за цели, различни от дадените с конституционната уредба на здравното осигуряване е незаконосъобразно, тъй като е в противоречие с конституционните принципи и  води до нарушаване на правата на здравноосигурените лице като се разходват неправомерно средствата от събраните вноски.

Разпоредбите на ЗЗО и на НРД, които регламентират финансиране от НЗОК на лечебни заведения за заплатите на медицински персонал, противоречат и на Договора за функционирането на Европейския съюз (ДФЕС), защото поставят в привилегировано положение част от болниците като това пряко засяга конкуренцията. Принципът, прокламиран в чл. 107 е, че предоставянето на държавни помощи е принципно забранено от ДФЕС като несъвместимо с вътрешния пазар на Съюза. Изключения от тази забрана се допускат само в изрично посочени случаи, като въведените с обжалваните текстове критерии за финансиране не попадат в обхвата на допустимите изключения. Това е така, защото държавната помощ няма да бъде използвана за разрешени от закона цели, а за оперативни разходи, което е недопустимо съгласно правилата за държавни помощи.

Възможно и допустимо е държавна намеса и финансиране тогава, когато трябва да се обезпечат определени здравни дейности. В случая обаче се допуска финансиране, което не обезпечава здравни дейности, а е насочено към покриване на разходи на болнични лечебни заведения, които са търговски дружества по националното законодателство и осъществяват „стопанска дейност“ съгласно правото на европейския съюз. Следователно финансирането от НЗОК за заплати на медицинския персонал не попада в обхвата на допустимите изключения съгласно ДФЕС.

Адв. Силвия Величкова

Подобни статии