Куриозен случай в Народното събрание – в момента има внесени за обсъждане два законопроекта за бюджета на НЗОК за 2025 година. И двата са изготвени от от Министерския съвет и са предложени от НС на НЗОК. Единият е внесен на 13.12.2024 година от служебното Правителство, а другият на 24.02.2025 от редовното Правителство.
Според чл. 81, ал. 1 от Правилника за организация на дейността на Народното събрание „Постоянните комисии обсъждат едновременно всички законопроекти, уреждащи една и съща материя, внесени в Народното събрание до деня, в който водещата комисия започва обсъждането. Тези законопроекти се обсъждат едновременно от Народното събрание.“
Нашите депутати обаче, в нарушение на Правилника, обсъждат само внесеният от редовното правителство законопроект.
Спорно е дали Правителството изобщо има право да внесе два законопроекта за бюджета на касата за една и съща година. Законът дава право на Надзорния съвет на НЗОК да изготви и предложи проект на закон за бюджета на НЗОК, но не и два проекта за една и съща година.
Основната причина да има два законопроекта за бюджета на НЗОК е в това, че касата е автономна и независима институция само на хартия. На практика тя е функция на политическото мнозинство и следва неговата воля. Проектът за бюджет на НЗОК по закон трябва да се изготвя от Надзорния съвет на НЗОК, но на практика се пише от министерството на финансите и се праща до него само за подпис. За това смяната на Правителството и на министъра на финансите води до смяна и на бюджета.
Приемането на втори закон за бюджета на НЗОК не е заради парите.
Разликата в числата на двата законопроекта е пренебрежимо малка. Бюджетът внесен от редовното правителство е с 42 милиона лева по-малък от този, внесен от служебното Правителство. При общо 9 милиарда и 500 милиона лева разходи за една година, тази разлика представлява едва 0,45%!
От гледна точка на това, че бюджетът в крайна сметка е една годишна прогноза, разлика от 0,45% в изчисленията е нищожна и на практика непрогнозируема. Именно защото винаги ще има такива разлики между прогнозите и изпълнението, законът е предвидил резерв в размер на 3% от всички приходи.
Какво тогава налага внасянето на нов проект на бюджет с цената на нарушение на закона и Правилника на Народното събрание?
Както стана дума съществената разлика не е в числата, а в текстовете на законопроекта.
По-съществените промени в проекта на редовното Правителство са следните:
Въвеждат отново месечни лимити за болниците
С чл. 4, ал. 2 на проекта се въвеждат отново месечни лимити на дейността на болниците. До сега лимитирането на болниците беше по силата на чл. 55а, ал. 2 на Закона за здравното осигуряване, който беше отменен с Решение №6/2024 година на Конституциония съд, за това, че нарушава конституционните права на гражданите. Повторното въвеждане на лимитите, чрез закона за бюджета, освен, че е демонстрация на пълно незачитане на Конституцията и решенията на съда, цели също така да предотврати последваща отмяна, защото бюджетните закони се приемат за една година – време, в което дори да бъде сезиран Конституционният съд, докато решението му влезе в сила, законът вече ще е изтекъл и ще е приет новия за следващата година (със същия текст).
Въвежда се процедура за намаляване на цените на клиничните пътеки в средата на бюджетната година
Според чл. 4, ал. 5 и ал. 6 на проекта, ако през първото полугодие НЗОК изплати с повече от 3% над планираното на болниците, цените на Клиничните пътеки автоматично се намаляват за второто полугодие. По-категорично доказателство за това, че цените на медицинските услуги се определят емпирично, едва ли може да се намери. Ако те бяха определени на базата на пазарен анализ или след оценка на присъщите разходи, те не могат да бъдат променяни по този начин.
При фиксирани цени на клиничните пътеки, преразход може да се получи, защото има повече болни. Следователно логиката на промяната е, че ако болниците лекуват повече болни, трябва да им се плаща по-малко.
Освен това, Законът за здравното осигуряване предвижда цените да се договарят между НЗОК и съсловните организации (БЛС и БЗС), а в случа законодателят ги игнорира изцяло.
Всъщност, най-вероятната причина за преразходи на бюджета е погрешното му изготвяне, но министерството на финансите, като негов автор,очевидно изключва тази възможност, смятайки се за безгрешно.
Въвеждат се субсидии за държавни и общински болници
С член 6 на проекта се въвеждат субсидии за държавните и общинските болници. Абсолютно същите текстове и сега съществуват в Закона за здравното осигуряване. Ако проектът на закон за бюджета на НЗОК бъде приет, ще имаме едни и същи текстове за субсидии на държавни и общински болници в два закона – ЗБНЗОК и ЗЗО.
Защо е необходимо това? Защото текстовете на ЗЗО са оспорени пред Конституционния съд. Очевидно редовното Правителство очаква отмяната им и за това се подсигурява, чрез дублиране на текста в Закона за бюджета на НЗОК.
Здравното осигуряване, по принцип изключва плащането на субсидии на болниците. Освен това субсидирането, според формата на собственост, противоречи както на Конституцията, така и на Договора за функциониране на Европейския съюз. Създава се неравнопоставеност между лечебните заведения и се нарушава честната конкуренция между тях. Парите от здравни вноски са предназначени за заплащане на лечението на осигурени лица, а не за заплати на персонала.
Нови рестриктивни регулации при реимбурсирането на лекарства
Със § 5 на проектасе правят и промени в така наречения „механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК“. Според предварителните изчисления за миналата година, фармацевтичните компании ще върнат на касата почти 800 милиона лв., която сума през 2025 г., се очаква да надхвърли 1 милиард лева , което е повече от 40% от бюджета на НЗОК за лекарства.
За да не останат онкоболните без лекарства за базова химиотерапия, проектът предвижда създаването на две нови подгрупи. Разделянето им обаче не почива на принципна разлика с другите лекарства, а на субективен подбор, което пък създава различна тежест за производителите по отношение на „механизма, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК“, нарушава конкуренцията. При това положение става все по-вероятно фармацевтичните компаниите да дерегистрират част от лекарствата си или изцяло да напуснат българския пазар.
Това са по-съществените изменения в новия законопроект. Общото между тях е, че са еманация на погрешното разбиране, че българската здравна система е бюджетна, а не здравно-осигурителна. Принципът „парите следват пациента“ се заменя с принципа „пациентът следва бюджета“.
Тези промени ни доближават до модела Семашко, по който беше организирана здравната ни система до 2000 година. Връщането ни към бюджетиране на медицинските услуги, заедно със свръхрегулацията и нарушената конкуренция са сред най-важните причини за лошото състояние на българското здравеопазване.
Д-р Стойчо Кацаров
Сравнителна таблица на Приходите на проекти на служебно и редовно Правителство
| в хиляди лева | Служебно | Редовно | Разлика |
| ПРИХОДИ И ТРАНСФЕРИ - ВСИЧКО | 9517585 | 9474716 | 42869 |
| Здравноосигурителни приходи | 9299278 | 9256409 | 42869 |
| Здравноосигурителни вноски | 5721804 | 5746704 | -24900 |
| Трансфери за здравно осигуряване | 3577474 | 3509705 | 67769 |
| Неданъчни приходи | 27175 | 27175 | 0 |
| Получени трансфери от Министерството на здравеопазването за: | 191132 | 191132 | 0 |
| Лекарствени продукти – ваксини и дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здравето | 27938 | 27938 | 0 |
| Дейности за здравно неосигурени лица по чл. 82, ал. 1, т. 1а, 2, 3а и 6б от Закона за здравето | 8789 | 8789 | 0 |
| Суми по чл. 37, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване | 16035 | 16035 | 0 |
| Дейности във връзка с лечение на лица до 18-годишна възраст по чл. 82, ал. 1а, 3 и 6 от Закона за здравето и на лица над 18-годишна възраст по чл. 82, ал. 1а, 3 и 6 от Закона за здравето | 83371 | 83371 | 0 |
| Помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване | 55000 | 55000 | 0 |
Сравнителна таблица на Разходи на проектите на служебно и редовно Правителство
| в хиляди лева | служебно | редовно | разлика |
| РАЗХОДИ И ТРАНСФЕРИ - ВСИЧКО | 9517585 | 9474716 | 42869 |
| Разходи | 9517585 | 9474716 | 42869 |
| Текущи разходи | 9233607 | 9192024 | 41583 |
| Разходи за персонал | 96171 | 91803 | 4368 |
| Издръжка на административните дейности | 35210 | 35210 | 0 |
| Здравноосигурителни плащания | 8911093 | 8873879 | 37215 |
| здравноосигурителни плащания за първична извънболнична медицинска помощ | 650588 | 647578 | 3010 |
| здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ (включително за комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение) | 661278 | 658219 | 3060 |
| здравноосигурителни плащания за дентална помощ (включително за заплащане изработката на медицинско изделие „тотална зъбна протеза“) | 418402 | 416466 | 1936 |
| здравноосигурителни плащания за медико-диагностична дейност | 305272 | 303859 | 1412 |
| здравноосигурителни плащания за: лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната; за заплащане на цени на дейностите по отпускане на лекарствени продукти, включени в ПЛС по чл. 262, ал. 6, т. 1 от ЗЛПХМ с ниво на заплащане 100 на сто, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, и финансиране на аптеки по критериите по чл. 45, ал. 17, т. 4г от Закона за здравното осигуряване; за лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, включени в пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и прилагани в условията на болничната медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги; лекарствени продукти за домашно лечение на територията на страната за вродени коагулопатии и при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с коагулопатии, включени в пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и прилагани в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги: | 2370935 | 2358531 | 12404 |
| в т.ч. за заплащане на цени на дейностите по отпускане на лекарствени продукти, включени в ПЛС по чл. 262, ал. 6, т. 1 от ЗЛПХМ с ниво на заплащане 100 на сто, медицински изделия, при които стойността, която НЗОК заплаща, е равна на цената по смисъла на § 1, т. 29а от Допълнителните разпоредби на ЗМИ, и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, и до 9 млн. лв. за финансиране на аптеки по критериите по чл. 45, ал. 17, т. 4г от Закона за здравното осигуряване | 77857 | 77495 | 361 |
| в т.ч. за медицински изделия за домашно лечение на територията на страната | 45594 | 45157 | 437 |
| в т.ч. за лекарствени продукти и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната | 1112944 | 1107252 | 5692 |
| в т.ч. за лекарствени продукти за домашно лечение на територията на страната, назначени с протокол, за които се извърша експертиза по чл. 78, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, с изключение на тези по т.1.1.3.5.5, изречение първо | 726808 | 719835 | 6973 |
| в т.ч. за лекарствени продукти за домашно лечение на територията на страната, назначени без протокол, за които не се извършва експертиза по чл. 78, т. 2 от Закона за здравното осигуряване | 378977 | 380326 | -1349 |
| в т.ч. за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната | 7159 | 7091 | 69 |
| в т.ч. за лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, включени в пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и прилагани в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги, с изключение на тези по т.1.1.3.5.6 | 1081617 | 1050212 | 31405 |
| в т.ч. за лекарствени продукти за вродени коагулопатии за домашно лечение на територията на страната; лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с коагулопатии, включени в пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и прилагани в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги | 52923 | 52415 | 508 |
| в т.ч. за антинеопластични лекарствени продукти, включващи се в базова химиотерапия за лечение на злокачествени заболявания, включени в пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и прилагани в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги (нов ред – редовно) | 26000 | -26000 | |
| здравноосигурителни плащания за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги (в т.ч. биомаркерна диагностика - служебно) | 208723 | 207342 | 1380 |
| в т.ч. медицински изделия за биомаркерна диагностика при онкологични заболявания, прилагани в болничната медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги | 5000 | -5000 | |
| здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ | 4170559 | 4155280 | 15279 |
| в т.ч. за здравноосигурителни плащания за дейностите в болничната медицинска помощ | 4102559 | 4087280 | 15279 |
| в т.ч. за финансиране осигуряването на медицински персонал в лечебните заведения по чл. 55, ал. 2, т. 3в, буква „а“ от Закона за здравното осигуряване за болнична помощ | 34000 | 34000 | 0 |
| в т.ч за финансиране осигуряването на медицински персонал в лечебни заведения за болнична помощ по чл. 55, ал. 2, т. 3в буква „б“ от Закона за здравното осигуряване | 34000 | 34000 | 0 |
| други здравноосигурителни плащания | 125337 | 126604 | -1267 |
| в т.ч. за медицинска помощ, оказана в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност и за поставяне на ваксини срещу COVID-19 за здравноосигурени лица | 125337 | 126604 | -1267 |
| Плащания от трансфери от Министерството на здравеопазването по ал. 1, ред 3 за: | 191132 | 191132 | 0 |
| лекарствени продукти – ваксини и дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здравето | 27938 | 27938 | 0 |
| дейности за здравно неосигурени лица по чл. 82, ал. 1, т. 1а, 2, 3а и 6б от Закона за здравето | 8789 | 8789 | 0 |
| суми по чл. 37, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване | 16035 | 16035 | 0 |
| дейности във връзка с лечение на лица до 18-годишна възраст по чл. 82, ал. 1а, 3 и 6 от Закона за здравето и на лица над 18-годишна възраст по чл. 82, ал. 1а, 3 и 6 от Закона за здравето | 83371 | 83371 | 0 |
| помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване | 55000 | 55000 | 0 |
| Придобиване на нефинансови активи | 5000 | 5000 | 0 |
| Резерв, включително за непредвидени и неотложни разходи | 278978 | 277692 | 1286 |
