Почти всеки пети е с прекъснати здравноосигурителни права

Здравноосигурителната система в България претърпява значителна трансформация след 1998 г., преминавайки от централизиран държавен модел, известен като системата „Семашко“, към модел на задължително здравно осигуряване.

Тази реформа, стартира с приемането на Закона за здравното осигуряване от 1998 г. и създаването на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) през 1999 г. Общото възприятие обаче е, че здравната реформа в страната остава незавършена, което създава постоянни системни предизвикателства.
Един от най-съществените проблеми на българската здравна система е значителния брой граждани, които не са здравно осигурени. Към 1 май 2025 г. броят на здравноосигурените лица (ЗОЛ) с прекъснати права, които са вписани в пациентските листи на общопрактикуващите лекари, е 1 186 699 души, което е почти 20% от населението на страната.
Целта на този анализ е да предостави задълбочен преглед на солидарния модел на задължително здравно осигуряване в България, да оцени мащаба на проблема с неосигурените лица и да изследва последиците от този феномен. Ще разгледаме въздействието върху самите неосигурени граждани, върху Националната здравноосигурителна каса и върху лечебните заведения. Освен това ще бъдат идентифицирани основните категории хора, които най-вероятно не са здравно осигурени, и ще бъдат анализирани социално-икономическите фактори, допринасящи за това.

Солидарен модел на задължително здравно осигуряване в България

Солидарният модел на задължително здравно осигуряване в България е залегнал в Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) от 1998 г. и се осъществява чрез Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), създадена на 15 март 1999 г. Този модел е проектиран да осигури достъп до медицинска помощ за всички граждани, базирайки се на принципите на социална справедливост и взаимопомощ.
Основни принципи
ЗЗО установява няколко ключови принципа, които ръководят функционирането на системата:
• Задължително участие при набирането на здравноосигурителни вноски: Този принцип предвижда, че всички български граждани следва да внасят здравноосигурителни вноски, които формират основните приходи на НЗОК.3 Това е фундаментален елемент на съвременните социалноосигурителни системи.
• Солидарност на осигурените граждани при ползване на набраните в НЗОК средства: Принципът на солидарността е в основата на системата, като предвижда преразпределение на средствата. Това означава, че финансовият принос на здравите подкрепя болните, на по-богатите – по-бедните, а на младите – по-възрастните. Целта е да се гарантира, че всеки, независимо от здравния си статус или икономическо положение, ще получи необходимата медицинска помощ.
• Отговорност на осигурените граждани за собственото им здраве: Освен колективната отговорност, моделът насърчава и индивидуалната отговорност. Осигурените граждани се очаква да изпълняват предписанията на медицинските специалисти и да участват в профилактични дейности. За да се повиши тази отговорност, е въведена минимална потребителска такса за медицински услуги, от която обаче са освободени определени уязвими групи.
• Равнопоставеност при ползването на медицинска помощ: Всички осигурени граждани имат равни права за достъп до гарантирания от НЗОК пакет медицински услуги, независимо от техния социален статус или размера на вноските.
• Самоуправление на НЗОК: НЗОК е създадена като независима публична институция със собствен бюджет, отделен от държавния. Нейното управление се осъществява от Управител и Надзорен съвет, в който участват представители на държавата, осигурените лица и работодателите и един представител на пациентите.
• Договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ: Финансовите взаимоотношения с лечебните заведения се договарят на две нива: чрез Национален рамков договор (НРД) с професионалните организации на лекарите и денталните лекари, и чрез индивидуални договори с конкретни изпълнители. НРД определя условията, видовете медицинска помощ, критериите за качество и достъпност.
• Свободен избор за осигурените граждани на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК: Осигурените лица имат правото свободно да избират личен лекар и други медицински специалисти и лечебни заведения, стига те да имат сключен договор с НЗОК.
• Публичност в дейността на НЗОК: НЗОК е задължена да осигурява прозрачност на дейността си, като публикува НРД, решенията на Надзорния съвет, бюджета и отчетите си. Нейната дейност подлежи на обществен и финансов контрол.
Функции и роля на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК)
НЗОК е централният орган, който осъществява задължителното здравно осигуряване в България. Нейните основни функции включват:
• Администриране на задължителното здравно осигуряване: НЗОК набира и разходва парични средства, като заплаща от името на осигурените лица оказаната медицинска помощ, включително дейности за предпазване и ранно откриване на заболявания, извънболнична и болнична помощ, рехабилитация, неотложна помощ и грижи при бременност и майчинство.
• Договаряне и гарантиране на пакета услуги: НЗОК участва в преговорите и подписването на НРД, който определя обема и видовете медицинска помощ, покривани от осигуровката. Тя гарантира достъпност и равнопоставеност на осигурените лица до този гарантиран пакет.
• Управление на финансовите средства: НЗОК управлява резерва от средства и разпределя паричните средства към районните здравноосигурителни каси. Тя разработва и отчита годишния си бюджет, като набира средства главно чрез осигурителни вноски, трансфери от държавния бюджет, лихви, глоби и такси.
• Контрол и информиране: НЗОК осъществява медицински и финансов контрол върху задължителното здравно осигуряване и системно информира осигурените лица за мерките по опазване и укрепване на здравето им.
Кратка история и еволюция на модела след прехода от системата "Семашко"
Преди 1990 г. българската здравна система функционира по модела „Семашко“, характеризиращ се с изцяло държавно финансиране, безплатни здравни услуги и държавна собственост на лечебните заведения. Този модел осигурява всеобщ достъп, но страда от неефективност и ниско качество на медицинската помощ.
Създаването на НЗОК през 1999 г. и Закона за здравното осигуряване от 1998 г. бележат началото на реформата на здравната система. НЗОК започва да сключва договори с частни и държавни лечебни заведения, като постъпленията ѝ идват предимно от работещите в частния сектор, допълнени от държавния и местния бюджет.
Преходът от модела „Семашко“ към солидарен осигурителен модел е мотивиран от желанието за облекчаване на държавните разходи и децентрализация. Идеята е била да се създаде по-устойчива и ефективна система, която да разпределя финансовата тежест между държавата, работодателите и осигурените граждани. Въпреки това, данните показват, че системата продължава да изпитва сериозни финансови предизвикателства и проблеми с достъпа и качеството. Значителна част от здравните услуги се заплащат пряко от пациентите – близо 50% от здравните услуги се покриват директно от гражданите, а много болници работят на загуба. Това показва, че финансовата тежест до голяма степен е прехвърлена към гражданите и доставчиците на здравни услуги, вместо да бъде ефективно управлявана от осигурителната система. Този дисбаланс подкопава първоначалните цели за финансова стабилност и всеобщ достъп.
Незавършената здравна реформа и липсата на цялостна политическа воля за промяна са основни фактори, допринасящи за продължаващите проблеми, включително големия брой неосигурени лица и неефективността на системата. Постоянното състояние на „незавършена реформа“ води до системни слабости като недостиг на кадри, липса на адекватни планове за превенция и профилактика, и неефективно финансиране. Тези проблеми подкопават доверието в системата и демотивират както осигурените, така и неосигурените да участват пълноценно в нея. Липсата на ясна и последователна политическа визия за завършване на реформата води до фрагментирани решения и неспособност за справяне с дълбоко вкоренени проблеми.

Мащаб на проблема с неосигурените лица

Разбирането на точния мащаб на проблема с неосигурените лица е от ключово значение за формулирането на адекватни политики.
В официален отговор на запитване по Законаза достъп до обществена информация от юни 2025 г., НЗОК предоставя специфична информация за неосигурените лица. Към 1 май 2025 г. броят на здравноосигурените лица (ЗОЛ) с прекъснати права, които са вписани в пациентските листи на общопрактикуващите лекари, е 1 186 699 души. Аналогично запитване към Националната агенция по приходите дава почти два пъти по-голямо число – 2 152 847.
Разминаването в броя на неосигурените лица между различните източници и времеви периоди (например 1.6 млн. души през 2012 г. , 1.36 млн. души през 2019 г. ) може да се дължи на различни методологии за отчитане. Някои оценки вероятно включват български граждани, които живеят и се осигуряват в чужбина, или лица с двойно гражданство, които не подлежат на задължително осигуряване в България съгласно Закона за здравното осигуряване.

Последици за неосигурените граждани

Липсата на здравно осигуряване в България има сериозни и многопластови последици за индивидите, които не са част от системата. Тези последици засягат както достъпа им до медицински услуги, така и финансовата им стабилност.
Ограничен достъп до медицински услуги (с изключение на спешна помощ)
Основната последица за неосигурените лица е силно ограниченият достъп до медицински услуги. По принцип, ако дадено лице не е здравно осигурено, то трябва да заплати всички медицински услуги, които ползва. Това включва посещения при личен лекар, консултации със специалисти, диагностични изследвания и болнично лечение.
Съществуват няколко изключения, които гарантират минимален достъп до здравеопазване, независимо от осигурителния статус:
• Спешна медицинска помощ: Спешната медицинска помощ е достъпна за всички граждани, независимо от техния здравноосигурителен статус.
• Интензивно лечение и акушерска помощ: Законодателството предвижда също така осигуряване на медицинска помощ при спешни състояния, интензивно лечение и акушерска помощ за всички здравно неосигурени жени. Тези мерки са насочени към защита на най-уязвимите групи и критични състояния.
• Социално слаби лица: За лица, определени като социално слаби, които нямат доход и/или лично имущество, осигуряващо участие в здравноосигурителния процес, НЗОК урежда закупуването на дейности за болнична медицинска помощ чрез целеви средства от Агенцията за социално подпомагане.
Въпреки принципа на солидарност, липсата на осигуровки създава двустепенна система на достъп до здравеопазване, където неосигурените са принудени да разчитат предимно на спешна помощ или да поемат пълните разходи. Това е в противоречие с идеята за всеобхватност на здравната грижа. Солидарният модел е замислен да осигури универсален достъп и преразпределение на средствата от всички към нуждаещите се. Когато обаче, значителен брой хора не са осигурени, те са изправени пред бариери за достъп до превантивна и планова медицинска помощ. Това ги принуждава да отлагат търсенето на медицинска помощ докато състоянието им не стане спешно, което води до по-тежки заболявания, по-сложно и скъпо лечение, и в крайна сметка – до по-голямо натоварване на спешните отделения. Тази ситуация подкопава ефективността на системата и увеличава общите разходи за здравеопазване в дългосрочен план.

Финансови задължения и пряко заплащане на медицински услуги
Неосигурените лица са изправени пред значителни финансови задължения, тъй като трябва да заплащат всички медицински услуги по цени, определени от лечебните заведения. Това често води до високи частни разходи за здравни услуги и лекарства, което е сериозен проблем в България. Данните показват, че България е на едно от първите места в ЕС по дял на така наречените „катастрофални“ здравни разходи, като през 2018 г. приблизително 19% от домакинствата са направили такива разходи. Това означава, че голяма част от домакинствата изпитват значителни финансови затруднения, поради направени здравни разходи. Минималната месечна вноска за неработещи лица е 37.32 лв. за 2024/2025 г.

Възможности за възстановяване на здравноосигурителни права
Здравноосигурителните права на гражданите, които се осигуряват за своя сметка, се прекъсват, ако не са внесени повече от три дължими месечни вноски за период от 36 месеца. Възстановяването на тези права е възможно, но изисква заплащане на всички дължими здравноосигурителни вноски за последните 60 месеца. Националната агенция за приходите (НАП) е, отговорна за събирането на вноски и възстановяването на права.
За български граждани, които са живели в чужбина и не са плащали здравни осигуровки в България, възстановяването на правата може да стане чрез подаване на декларация за напускане на страната (образец 7) в НАП и заплащане на натрупаните задължения. Ако лицето е било здравно осигурено в страна членка на ЕС, може да прехвърли осигурителния си статус в България, като представи Формуляр S041 от осигурителната институция в чужбина в НАП и НЗОК. Валидна Европейска здравна карта (EHIC) може да послужи за временни медицински нужди до пълното възстановяване на статуса в България.
Сложността и финансовата тежест от възстановяването на прекъснати здравноосигурителни права може да действа като бариера за реинтеграция в системата, особено за нискодоходни групи, създавайки порочен кръг на неосигуреност. Изискването за заплащане на 60 месеца назад (5 години) представлява значително финансово бреме, което е особено трудно за лица с ниски или нередовни доходи – именно тези, които най-често са неосигурени. Тази политика, макар и предназначена да осигури справедливост, може неволно да задържи индивидите в състояние на прекъснати здравноосигурителни права, тъй като натрупаният дълг става непреодолим. Това обезсърчава повторното включване във формалната система и увековечава зависимостта от спешна помощ, което допълнително натоварва публичните ресурси.

Въздействие върху Националната здравноосигурителна каса (НЗОК)

Големият брой неосигурени граждани оказва съществено влияние върху функционирането и финансовата стабилност на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), въпреки че НЗОК не заплаща пряко за медицинската помощ на неосигурените лица, освен в изрично посочени изключения.
Финансови последици
Основната финансова последица е намалените приходи от вноски. Здравноосигурителните вноски са основен източник на приходи за НЗОК. Когато значителен брой граждани не се осигуряват, независимо дали поради неплащане или поради това, че не подлежат на задължително осигуряване в България, общата сума на събраните средства намалява. Това пряко влияе върху бюджета на НЗОК и капацитета ѝ да финансира гарантирания пакет от здравни дейности за осигурените лица.
Въпреки че НЗОК не заплаща пряко за неосигурените лица, които не попадат в изключенията, големият брой такива лица подкопава принципа на солидарност и намалява общата финансова база на системата. Това може да доведе до хронично недофинансиране на гарантирания пакет услуги за осигурените. Принципът на солидарност разчита на широка база от вносители, за да финансира грижите за всички, особено за болните и уязвимите. Когато значителна част от населението е неосигурена, пулът от вноски намалява. Това принуждава НЗОК да оперира с по-малък бюджет спрямо общите здравни нужди на населението, което потенциално води до ограничения в обхвата или качеството на услугите, предлагани на осигуреното население, или изисква повече трансфери от държавния бюджет за компенсиране, като по този начин прехвърля тежестта върху данъкоплатците.
Съществува и необходимост от целеви средства за определени групи. НЗОК урежда закупуването на болнична медицинска помощ за социално слаби лица без доходи, като заплащането се извършва чрез целеви средства от Агенцията за социално подпомагане. Това представлява косвено финансово натоварване или прехвърляне на разходи към други държавни бюджети, тъй като тези средства биха могли да бъдат насочени към други социални или здравни програми, ако тези лица бяха осигурени по общия ред.
Оперативни предизвикателства и контрол върху системата
НЗОК осъществява медицински и финансов контрол върху задължителното здравно осигуряване. Въпреки това, съществуват значителни оперативни предизвикателства, свързани с броя на неосигурените. Проблеми като
непълноти и грешки в информационните системи на НАП/НОИ и НЗОК, както и липсата на единен идентификационен документ (карта), удостоверяващ здравноосигурителния статус, затрудняват синхронизацията на данни и ефективния контрол.
Непълнотите и грешките в информационните системи, както и липсата на ефективен механизъм за идентификация на здравноосигурителния статус, не само затрудняват административния контрол, но и допринасят за "сивата зона" на неосигуреност. В тази зона лицата не са адекватно регистрирани или проследени, което допълнително усложнява планирането и управлението на ресурсите на НЗОК. Ефективното управление на здравноосигурителна система изисква точни и актуални данни за осигурените лица. Административната неефективност означава, че НЗОК може да няма ясна представа кой е осигурен и кой не, което затруднява прилагането на задължителни вноски, планирането на услуги и ефективното управление на бюджета. Тази системна слабост позволява на някои индивиди да изпаднат от системата или умишлено да избягват вноски, увековечавайки проблема с неосигуреността.
Влияние върху планирането и управлението на бюджета на НЗОК
НЗОК разработва годишен бюджет и се отчита за изпълнението му, като финансовите ѝ отчети са публични. Въпреки тази прозрачност, непредсказуемият брой на неосигурените лица и свързаните с тях косвени разходи (като спешна помощ и грижи за социално слаби) затрудняват точното бюджетно планиране и разпределение на средствата. Това може да доведе до дефицити или неефективно разходване на средства.
Бюджетът на НЗОК се основава на прогнозирани приходи от вноски и държавни трансфери. Голям и променлив брой неосигурени лица въвежда значителна несигурност в прогнозите за приходите. Освен това, задължението за покриване на спешна помощ и грижи за социално уязвими групи за неосигурени лица представлява непланиран или косвено финансиран разход, който черпи от общите ресурси на здравната система. Тази непредсказуемост прави предизвикателство за НЗОК да прогнозира точно разходите и да разпределя ефективно средствата, което потенциално води до недостиг на ресурси в други области или до необходимост от ad-hoc бюджетни корекции.

Въздействие върху лечебните заведения

Лечебните заведения в България, включително болници и извънболнични лечебни заведения, са пряко засегнати от големия брой неосигурени граждани. Това създава както финансови, така и оперативни предизвикателства, които влияят върху качеството и достъпността на медицинската помощ.
Финансови предизвикателства при обслужване на неосигурени пациенти
Лечебните заведения са задължени да обслужват спешни случаи, независимо от здравноосигурителния статус на пациента. Това е основен принцип на хуманност и обществено здраве. Министерството на здравеопазването финансира т. нар. „спешни портали“ на държавните болници, за да покрие разходите им за прегледи и диагностика на неотложни случаи. Тази мярка обаче прехвърля тежестта от общопрактикуващите лекари към болниците, които са най-високото и най-скъпо ниво на системата.
Задължението за предоставяне на спешна помощ на неосигурени лица, без адекватно и прозрачно възстановяване на разходите, създава значително финансово бреме за лечебните заведения, особено за болниците, които са основните доставчици на спешна помощ. Това допринася за тяхната финансова нестабилност и натрупване на загуби. Много болници в България работят на загуба поради хронични недостатъци във финансирането от НЗОК, несъобразени клинични пътеки и злоупотреби в системата. Разходите за лечение на неосигурени спешни пациенти, ако не са напълно компенсирани, пряко засягат финансовата жизнеспособност на болниците, принуждавайки ги да поемат тези разходи или да намаляват услугите в други области. Това представлява пряк финансов отлив от доставчиците на здравни услуги.
Натоварване на спешните отделения
Спешната помощ често се превръща в единствената достъпна услуга за много неосигурени лица. Тъй като нямат достъп до първична или специализирана извънболнична помощ без заплащане, тези индивиди са принудени да търсят медицинска помощ в спешните отделения дори за състояния, които не са животозастрашаващи и биха могли да бъдат управлявани на по-ниско ниво на грижа.
Превръщането на спешните отделения в "първа точка за контакт" за неосигурени лица, дори за неспешни състояния, води до претоварване на тези звена, влошаване на качеството на спешната помощ за действително нуждаещите се и неефективно разходване на ограничени ресурси, тъй като спешната помощ е най-скъпото ниво на здравна грижа. Това води до по-дълго време за изчакване, изчерпване на ресурси и намаляване на ефективността на спешната помощ за пациенти с истински спешни състояния. Освен това, насочването на неспешни случаи към спешните отделения отклонява висококвалифициран персонал и скъпо оборудване от техните основни функции.
Проблеми с качеството и достъпността на медицинската помощ
Финансоваta нестабилност на лечебните заведения, отчасти породена от обслужването на неосигурени пациенти, в комбинация с недостига на кадри и системните проблеми с качеството, създава порочен кръг, който подкопава доверието в системата и демотивира както осигурените, така и неосигурените да я ползват ефективно. България се нарежда на предпоследно място по качество на здравните услуги сред 33 европейски държави. Този нисък рейтинг е резултат от множество фактори, включително хроничен недостиг на медицински сестри, както и застаряващи лекари и медицински персонал.
Ограниченият достъп до специалисти в извънболничната помощ в отделни региони, ниското качество на услугата и наличието на регламентирани и корупционни доплащания също влияят негативно на мотивацията за участие в системата. Когато доставчиците на услуги изпитват финансови затруднения и са претоварени, става трудно да се привличат и задържат таланти, да се инвестира в оборудване или да се поддържат високи стандарти на грижа. Възприеманото ниско качество и ограниченият достъп допълнително обезсърчават индивидите да участват в здравноосигурителната система или да търсят навременна помощ, което засилва цикъла на неосигуреност и влошени здравни резултати.

Категории неосигурени лица и допринасящи фактори

Профилът на неосигурените лица в България е сложен и отразява комбинация от социално-икономически фактори, липса на информираност и системни слабости. Разбирането на тези категории е от съществено значение за разработването на целенасочени политики.
Социално-икономически профил
Изследванията показват, че неосигурените лица често принадлежат към уязвими социално-икономически групи:
• Млади хора: Почти една трета (31.8%) от интервюираните нездравноосигурени лица са на възраст до 30 години. Това може да се дължи на неформална заетост, ниски доходи или липса на осъзнаване на важността на осигуряването.
• Хора с ниско или средно образование: Над една четвърт (25.5%) от неосигурените лица са с начално, по-ниско или основно образование, а 56.8% са със завършено средно образование. Само 11.3% са с висше образование.
• Лица от домакинства с ниски доходи/бедност: Мнозинството от неосигурените респонденти произлизат от домакинства с много ниски доходи, като над половината се самоопределят като бедни. Около 60% от неосигурените турци и над 80% от неосигурените роми се намират в тежка форма на бедност, от която индивидът няма ресурс да се измъкне сам.
• Представители на ромската етническа група: При ромите съществува по-голяма вероятност едно лице да не е здравноосигурено, отколкото при другите етнически групи. Това е свързано с високите нива на бедност и социална маргинализация в тази общност.
• Безработни лица: За близо 60% от неосигурените лица основната причина да не са осигурени е, че са безработни. Трайно безработните, които не получават обезщетение за безработица и не се осигуряват от държавата, дължат сами месечни вноски.
• Лица, работещи без трудов договор ("на черно"): Терминът "безработен" за някои от респондентите означава не само административното определение, но и фактът човек да не работи или да работи "на черно". Младите хора са по-склонни да приемат работа без трудов договор. Тази неформална заетост ги изключва от системата на задължително осигуряване.
Профилът на неосигурените лица е силно свързан с уязвимостта и маргинализацията в обществото, като ниските доходи и неформалната заетост са основни системни причини, които пречат на включването им в системата на задължително осигуряване. Подробният анализ на категориите неосигурени лица ясно показва социално-икономически недостатъци: ниско образование, ниски доходи, безработица и неформална заетост. Тези фактори създават порочен кръг, при който индивидите нямат финансови средства или официален трудов статус, за да допринасят за здравното осигуряване. Това не е просто индивидуален избор, а системен проблем, коренящ се в по-широката икономическа и социална структура, което подчертава необходимостта от всеобхватни социални политики и политики на пазара на труда, наред със здравните реформи.
Български граждани, живеещи или работили в чужбина
Значителен брой неосигурени лица са български граждани, които живеят или са работили в чужбина. Близо една пета (16.5%) от неосигурените са работили в чужбина през последните години. Тези лица често не са информирани за задълженията си по Закона за здравното осигуряване при завръщане в страната или при поддържане на българско гражданство.
Важно е да се отбележи, че български граждани, които са граждани и на друга държава и не живеят постоянно на територията на Република България, не подлежат на задължително здравно осигуряване в НЗОК. Това е ключов нюанс, който обяснява част от разликата между общия брой на неосигурените български граждани и тези, които реално имат задължение да се осигуряват в България.
Значителният брой българи в чужбина, които не са информирани за своите осигурителни задължения или права, представлява специфично предизвикателство, което изисква целенасочени информационни кампании и улесняване на административните процедури за възстановяване на права при завръщане. Високият процент на българи, работили в чужбина, сред неосигурените показва пропуск в разпространението на информация относно задълженията за здравно осигуряване при завръщане или за тези, които поддържат българско гражданство, докато живеят в чужбина. Сложността на международната координация на здравното осигуряване и липсата на осведоменост създават бариера пред спазването на правилата. Този сегмент от неосигуреното население изисква различни политически интервенции в сравнение с тези, изправени пред вътрешни социално-икономически предизвикателства.
Липса на информираност, ниска осигурителна култура и недоверие в институциите
Социално-икономическите фактори се преплитат с проблеми, свързани с информираността и доверието:
• Неразбиране на солидарния характер: Някои неосигурени лица не разбират солидарния характер на системата и не са съгласни да плащат за нещо, което не ползват.
• Убеждение за доплащане: 13.4% от анкетираните са отговорили, че основната причина да не са здравноосигурени е, че така или иначе ще трябва да плащат, когато имат нужда от здравна помощ. Това възприятие е подсилено от високите частни разходи за здравеопазване в България.
• Липса на информираност и доверие: Значителен дял от неосигурените лица не търсят съдействие от държавни институции, за да решат проблема със здравните си вноски. Основните причини за това са липсата на информация (54%) или липсата на доверие в институциите (19.8%). Като цяло се наблюдава ниска осигурителна култура сред населението.
Ниската осигурителна култура, липсата на информираност и дълбокото недоверие в държавните институции са фундаментални бариери, които надхвърлят чисто икономическите фактори и изискват дългосрочни стратегии за повишаване на прозрачността, ефективността и доверието в здравната система. Отвъд финансовите ограничения, значителна част от неосигуреното население се характеризира с неразбиране на принципа на солидарност и убеждението, че така или иначе ще плащат за грижи. Това възприятие, съчетано с общо недоверие към държавните институции и липса на информация, показва по-дълбок системен проблем от просто бедността. То предполага неуспех на здравната система да комуникира ефективно своята ценност и да изгради обществено доверие. Справянето с това изисква не само икономически стимули, но и всеобхватни кампании за обществено образование, подобрена институционална прозрачност и демонстрируеми подобрения в качеството и достъпността на услугите, за да се възстанови доверието. 

Основни категории неосигурени лица и допринасящи социално-икономически фактори.

Тази таблица систематизира сложния профил на неосигурените, като предоставя бърз и ясен преглед на основните групи и техните характеристики. Тя помага за по-доброто разбиране на многоаспектния характер на проблема и служи като основа за формулиране на таргетирани политики.

Предизвикателства и влияние на политиката

Проблемът с големия брой неосигурени лица в България не е изолиран, а е дълбоко вкоренен в по-широки системни предизвикателства и политически намеса, които възпрепятстват ефективността и устойчивостта на здравната система.
Незавършена здравна реформа и системни слабости
Здравната реформа, започнала през 1998 г., се счита за незавършена. Това продължаващо състояние на "незавършеност" е коренът на много от проблемите, включително високия брой неосигурени, тъй като системните слабости подкопават доверието и мотивацията за участие в системата. Българската здравна система е една от най-ниско ефективните в Европейския съюз, с ограничен достъп на пациентите до здравеопазване. Тази неефективност се проявява в няколко аспекта:
• Недостиг на кадри: Налице е огромен недостиг на медицински сестри, а работещите лекари и сестри в голям процент са в предпенсионна и пенсионна възраст. Това води до невъзможност за посещение на лекар по спешност в редица населени места.
• Липса на превенция: Липсват адекватни програми за превенция и профилактика на социално значими заболявания, което нарежда страната сред първите по смъртност от сърдечно-съдови болести и рак.
• Политическа криза: Липсата на политическо съгласие за здравните политики и цели влошава средата и пречи на изпълнението на националните стратегии и планове. Въпросите за разходите, лимитите на болниците, собствеността и управлението на лечебните заведения често предизвикват скандали, но дебатите не водят до верни решения.
Продължаващата "незавършеност" на здравната реформа е коренът на много от проблемите, включително високия брой неосигурени, тъй като системните слабости (като недостиг на кадри, липса на превенция, неефективно финансиране) подкопават доверието и мотивацията за участие в системата. Това означава, че настоящото състояние на здравната система не е стабилно, тя е в постоянен преход, лишена от ясна посока и цялостно изпълнение. Това продължаващо състояние на реформа, без окончателно решение, води до системни неефективности, които от своя страна допринасят за общественото недоволство и нежеланието за пълноценно участие в здравноосигурителната система.
Високи частни разходи за здравеопазване
България е на първо място в ЕС по така наречените „катастрофални“ здравни разходи, което означава, че голям дял от домакинствата изпитват сериозни финансови затруднения поради разходи за здравеопазване. Средно около 50% от средствата за здравеопазване се доплащат пряко от гражданите. Това включва доплащания за услуги, включени в здравноосигурителния пакет, директни плащания за услуги и неофициални плащания. Фармацевтичните и медицинските продукти са основната причина за нуждата от частни здравни разходи.
Високите частни разходи за здравеопазване, дори за осигурени лица, подкопават възприеманата ценност на задължителното здравно осигуряване и засилват убеждението сред неосигурените, че плащането на вноски не гарантира пълен достъп до безплатни услуги. Това обезсмисля принципа на солидарност и допринася за ниската осигурителна култура. Фактът, че българите заплащат значителна част от здравните разходи от собствения си джоб, дори когато са осигурени, пряко противоречи на очакването, че задължителните вноски трябва да покриват по-голямата част от разходите. Това несъответствие подхранва възприятието сред неосигурените, че плащането на вноски е безсмислено, тъй като те все пак ще трябва да доплащат. Това ерозира доверието в системата и подкопава основния принцип на солидарност, което затруднява убеждаването на индивидите в ценността на здравното осигуряване.
Необходимост от адекватни социални мерки и политики за намаляване на броя на неосигурените
Държавата осигурява социална защита за лица в неравностойно положение чрез покриване на здравното осигуряване, изплащане на целева помощ за болнична медицинска помощ и предоставяне на акушерска помощ за здравнонеосигурени жени. Агенцията за социално подпомагане превежда суми за здравно осигуряване на лица в неравностойно социално положение, които нямат или са с прекъснати здравноосигурителни права.
Въпреки тези мерки, системата за социална защита е с високи критерии за достъп, което прави спешната медицинска помощ единствената достъпна опция за голяма част от уязвимите групи. Неосигурените лица често не подават молби-декларации за ползване на здравна социална помощ и не се възползват от предприетите социални мерки от страна на държавата.
Съществуващите социални мерки за покриване на здравно осигуряване за уязвими групи са недостатъчни или неефективни, тъй като високите критерии за достъп и липсата на информираност не позволяват на най-нуждаещите се да се възползват от тях, оставяйки ги извън системата. Това показва критичен недостатък в социалната защитна мрежа: предвидените бенефициенти не са ефективно достигнати или не могат да се класират, което ги оставя неосигурени и зависими от кризисни грижи. Това подчертава разминаването между политическото намерение и практическото изпълнение.
Заключение
Анализът на солидарния модел на задължително здравно осигуряване в България разкрива сложна картина, характеризираща се както с основополагащи принципи за всеобщност и солидарност, така и със значителни предизвикателства, произтичащи от големия брой неосигурени граждани.
За справяне с многопластовия проблем на неосигурените граждани и за укрепване на солидарния модел на задължително здравно осигуряване в България са необходими координирани и дългосрочни усилия:
1. Прецизиране на данните и мониторинг: Необходимо е създаването на единна, актуална и прозрачна база данни за здравноосигурителния статус, която да отчита всички категории граждани, включително тези, живеещи в чужбина. Това ще осигури точно планиране и оценка на проблема, както и по-ефективно проследяване на осигурителния статус.15
2. Завършване на здравната реформа: Разработване и прилагане на дългосрочна, надпартийна стратегия за здравна реформа, която да адресира системните слабости, включително финансирането, достъпа и качеството на услугите.
3. Повишаване на осигурителната култура и информираността: Провеждане на мащабни информационни кампании за разясняване на принципите на солидарност, правата и задълженията на осигурените и неосигурените лица. Трябва да се улесни достъпът до информация и да се подобри комуникацията между институциите и гражданите.
4. Подобряване на достъпа и качеството на услугите: Разширяване на отговорностите на извънболничната медицинска помощ, намаляване на доплащанията и борба с корупционните практики са от съществено значение да се възстанови доверието в системата и да се намали зависимостта от спешната помощ, като се осигури навременен и качествен достъп до превантивни грижи и планова медицинска помощ.
5. Адаптиране на социалните мерки: Преразглеждане на критериите за достъп до социално подпомагане за здравно осигуряване, така че да обхванат по-широк кръг от уязвими групи. Необходимо е и улесняване на административните процедури за възстановяване на права, за да се избегне натрупването на непосилни задължения.
6. Мерки срещу неформалната заетост: Разработване на политики за намаляване на "сивата икономика" и стимулиране на формалната заетост. Това пряко ще увеличи броя на осигурените лица и ще подобри събираемостта на вноските.
7. Специфични мерки за българите в чужбина: Целенасочени информационни кампании и улеснени административни процедури за български граждани, живеещи или завръщащи се от чужбина, относно техния здравноосигурителен статус и задължения. Това включва и по-добра координация с осигурителни институции в други държави.

Д-р Стойчо Кацаров