При проверка на актуалната практика се установява, че лечебни заведения се санкционират от НЗОК за пороци при провеждане на клинично обсъждане/консилиум по клинични пътеки, които включват оперативно лечение. В статията ще бъдат разграничени безспорните моменти от тези, които пораждат проблеми и се разрешават противоречиво в практиката.
Разграничение между нарушенията, изразяващи се в непровеждане на клинични обсъждания и неотразяване на проведени обсъждания.
Когато се извършват оперативни процедури, клиничните пътеки в раздел Диагностично-лечебен алгоритъм (ДЛА) съдържат изискване да се проведе обсъждане, за да се избере вида на предстоящата оперативна процедура и вида на лечението – спешно или планово. Безспорно е, че отразяване на клинично обсъждане е задължителна част от лечебния процес, включен е в диагностично - лечебния алгоритъм на клиничната пътека и правилно контролните органи на НЗОК приемат, че пълна липса на документиране на клинично обсъждане представлява нарушение на ДЛА, защото е задължителна част от него.
Безспорно също се приема, че когато клиничното обсъждане е отразено в документацията, но документа не е подписан, е налице нарушение при изготвянето на медицинската документация.
Без еднозначен отговор обаче остава въпросът дали при отразяването на консилиума трябва да се изпишат имената на всички участвали лекари и те да поставят саморъчно подписите си срещу тях, за да бъдат изпълнени всички нормативни изисквания. В актовете на НЗОК за налагане на санкции при контрола на лечебни заведения, често се посочва именно такова изискване, въпреки че не намира нормативна опора и представлява разширяване и допълване на определените с нормативни актове задължения на лечебните заведения при водене на документацията.
Кои са основните проблеми при контрола на провежданите клинични обсъждания:
1. Фрагментирано и разпръснато в различни нормативни актове описание на медицинската документация и нейните реквизити.
За да определи административнонаказващият орган или съдът спазени ли за изискванията за водене на документация, трябва да е ясно какви точно документи включва тя, как и от кого трябва да се изготви всеки документ. Относно консилиумите няма определен конкретен документ, който да се съставя специално за отразяването им.
Националният рамков договор (НРД) определя кои са първичните медицински документи, а указанията за изготвянето им е дадено в Приложение №2б. Част от изискванията за реквизитите са зададени в НРД, други са уточнени в Приложението и в медицинските стандарти, което затруднява както изпълнителите на болнична помощ, така и контролните органи. Допуснати са и несъответствия при правната регламентация между изискванията в ДЛА на КП и изискванията за документиране в медицинския стандарт по съответната специалност. Така например в клинични пътеки, по които се извършват оперативни процедури съгласно медицинския стандар по ортопедия и травматология, е посочено, че решението дали операцията да е планова или спешна се взема от консилиум, а в стандарта е записано, че при спешни операции- оценката на оперативния риск се прави от лекаря – оператор.
Чл. 384, ал. 1, т. 4 от НРД посочва „История на заболяването“ (ИЗ) като първичен медицински документ. ИЗ е по-широкото понятие и включва цялата документация на пациента по време на хоспитализацията, включително декурзуса. Това разграничение е важно, когато се прави преценка къде и как трябва да бъде отразено клиничното обсъждане. В Приложение 2б, указанията за отразяване на ДЛА в ИЗ посочват, че се вписва „име на лекуващия лекар съставил диагностично-лечебния план и подпис“. Като отделна част от съдържанието на ИЗ е посочен декурзуса, а изискването при документиране отново е „име на лекар и подпис“. Изискване за изписване на имена и брой подписи на лекарите от консилиумите не се съдържа никъде в разписаните в НРД, Приложение №2 и клиничните пътеки изисквания към документацията.
2. Липса на легална дефиниция на понятията „косилиум“ и „кинично обсъждане“
Тези две понятия не са дефинирани в нормативната уредба. Дефиниция за „консилиум“ няма и в българския тълковен речник. В някои пътеки не се посочват и изисквания към формата на извършваните „клинични обсъждания“ – от колко лекари трябва да се извършват – един, двама, трима или повече и т.н.
Думата „обсъждане“ се използва в указанията в Приложение № 2 за много клинични пътеки като на някои места текстът гласи, че „след обсъждане с хирург болният се насочва за хирургично лечение.“ Това показва, че обсъждането може да се извършва и само от един специалист. На други места се използва изразът „обсъждане за хирургично лечение“. Понятието „обсъждане“ в някои пътеки се използва като синоним с „консилиум“ без нито едно от тях да е дефинирано или да има конкретни изисквания за начина на извършването, а още по-малко за начина на документирането му. Има пътеки, в които е записано, че „ се провеждат клинични обсъждания. На тях се обсъжда и приема както вида на предстоящата оперативна процедура, така и вида на оперативното лечение - спешно или планово. След консилиума пациента влиза в оперативната програма.“ В същите пътеки, в графата за документиране на ДЛА няма изискване за начина на тяхното подписване, а са посочени само изисквания за попълване и подписване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза.
В някои КП се определя конкретен състав на консилиума, но дори и там текстът гласи, че „решението на консилиума се отразява в медицинската документация на пациента – ИЗ“ без да е необходимо всеки от участниците да се подписва срещу името си.
Правилно ли е НЗОК да изисква при отразяване на проведен консилиум да се изписват имената на уаствалите и те лично да полагат подпис срещу тях?
Няма нормативно основание лечебните заведения да бъдат санкционирани за формата на въпросните клинични обсъждания/консилиуми, нито да се въвежда от контролните органи като форма за доказване на провеждането поставянето на саморъчни подписи на всички участващи. Изискването е такива обсъждания да бъдат описани в ИЗ, дори без да е посочено точно в кой от документите, които ИЗ включва, както и да има подпис на лекуващ лекар, удостоверяващ извършването на описаните дейности. Такъв е изводът и на Административен съд Пловдив, където в решение от април 2023г. приема, че е допустимо консилиум да бъде проведен дистанционно и отразен в протокол и „за да придобие характеристиките на документ следва протоколът да е подписан поне от лицето, което го е изготвило и е направило съответните записи.“
Адв. Силвия Величкова
